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表格编号：MIIT-JLZZPS-2009 版 本：V3.0

信息系统工程监理工程师

资格申请表

? 初次申请 ? 再次申请，第 一 次申请

姓 名： 周 飞

工作单位： 贵州陆通公里工程监理有限责任公司

所在部门： 务正高速机电工程驻地监理工程师办公室

填表日期： 2014.10.16

工业和信息化部计算机信息系统集成资质认证工作办公室制

填表说明

一、 符合信息系统工程监理工程师资格认定中规定的申请条件的个人，由所在单

位正式向当地地方工业和信息化主管部门提出申请，必须填写《信息系统工程监理工程师资格申请表》（以下简称《申请表》）。 二、 申请人应提供的申请材料包括：

①《申请表》（一式三份，电子文档一份）。

② 附件：身份证件、学历、学位、职称、现任职务等证明，完成的主要信

息系统工程监理项目的合同及其验收报告等的复印件。

③ 提交《中华人民共和国计算机技术与软件专业技术资格（水平）证书》

资格名称为信息系统监理师，以下称资格证书（或考试成绩合格）。 ④ 申请表中照片为90(宽)×115（高）象素的大头照片，保存为“身份证件

号码.jpg”（照片大小不超过20k，必须为jpg格式，电子文档一份），另附一张同样的大头照片（由申请单位统一粘贴在A4纸上，并写上名字、单位）。

三、 具体要求：

表一填写说明：须提供身份证件、学历学位（申请表中填写应与认定条件

一致）、职称、现任职务、所获资格等证明的复印件。

表二填写说明：主要学习经历从专科开始填写，工作经历应与信息系统工

程项目有关。

表三填写说明：提供2个或以上信息系统工程监理合同；监理合同投资总

值的和在500万元以上必须是已完成并通过验收的项目，申报人须是项目的参与者；提供验收报告并出具申请人为项目参与者的相关证明（项目验收签字、监理项目人员名单等）。

表四填写说明：申请人声明须由申请人亲笔签名，不得代签。

表五填写说明：监理单位推荐意见须由申请人所在单位负责人签字并加盖

单位公章；审查机构意见须由申请人所在地地方工业和信息化主管部门填写审查意见并加盖单位公章。

四、 注意事项：

① 《申请表》内容应与所提供的附件材料一致；

② 《申请表》必须在计算机上填制（申请人签字除外），注明加盖公章

的地方，必须加盖公章；

③ 《申请表》及相关附件的内容必须真实有效。如有虚假一经核实，

资格申请将不予受理，同时申请人所在单位须承担连带责任。

表一、个 人 基 本 情 况

姓 名 身份证件号码 学 历 毕业院校 职 务 周飞 性 别 男 籍 贯 出生日期 专 业 贵州.思南 1987.6.13 522225198706135117 本科 贵州大学科技学院 信息系统监理师 电子信息工程 2012年7月 评定时间 毕 业 时 间 职 称 中级 2012年11月 从事信息系统工程相关工作年限（年） 从事信息系统工程监理工作起止时间 2012年2月至今 3 年 合计（年） 考试通过时间 3 2012.11 信息系统监理师考试成绩合格证书编号 12000417 工作单位 通信地址 邮政编码 何时获得 何种其他 个人资格 证 书 贵州省贵阳市白云区白云高新区干田南路949号（虎峰大厦） 550004 办公电话 18585014171 手 机 18585014171 2012年 11 月 2013年 6 月 2013年 10月 2013年 11月 通过《信息系统监理师》考试 通过《交通部公路水运试验检测员（机电）》考试 通过贵州交通厅《助理工程师》评审 通过《贵州省公路、水运工程建设监理人员》培训 其他需要 说明的问题 注：请提供身份证件、学历、学位、职称、所获得资格证书等的复印件。信息系统工程相关工作是指从事信息系统工程设计、实施、监理等工作。