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炭疸流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.一般情况
1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口
1.4民族 （1）汉（2）少数民族 口
1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员
（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 口 1.6详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1.7发病日期 年 月 日
1.8发病地点 1.9住院日期 年 月 日
1.10住院单位 1.11报告单位 1.12报告日期 年 月 日 1.13死亡日期 年 月 日 2.主要症状体征
2.1一般症状 （1）发热 （2）头痛 （3）全身不适 （4）两项以上 口
2.2炭疽痈 （1）有（个数 ） （2）天 口
2.3炭疽痈部位 （1）手指 （2）手背 （3）上肢 （4）下肢 （5）足背 （6）面部
（7）其他 口
2.4炭疽痈属于 （1）水疱期 （2）结痂期 口
2.5恶性水肿 （1）有（部位 ）（2）无 口
2.6胃肠道症状 （1）腹痛、腹泻 （2）呕吐 （3）血水样便 （4）急腹症 口 2.7呼吸道症状 （1）咳嗽 （2）血痰 （3）胸痛 （4）出血量 ml 口口
2.8呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.9皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口
2.10最高体温（ ℃） 口口口
2.11感染性休克 （1）有 （2）无 口
2.12临床类型 （1）皮肤型 （2）肠型 （3）肺型 （4）其他 口 2.13转归 （1）痊愈 （2）死亡 口
3.消毒和处理情况 （1）随时消毒 （2）终末消毒 口 4.死尸处理 （1）消毒 （2）焚烧 （3）深埋 （4）两项以上 口 5.在本疫点病例发病时间顺序 笫 例
6.可能感染来源 （1）与病畜接触和/或剥食病死畜 （2）加工病死畜皮毛等 （3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃 （4）两项以上 口 7.可能感染方式 （1）接触 （2）食人 （3）吸入 （4）其他 口
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8.既往炭疸病史 （1）有（ 年 月） （2）无 口
9.小结
调查者单位 审查者
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调查者
调查时间 年 月 日
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HIV／AIDS个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况：
1.1个案编号 口口口口
1.2首次确认抗体阳性时间： 年 月 日（或HIV抗体阳性报告编号： )
1.3姓名： （若同时有几个名宇，均填上）
1.4性别：（1）男 （2）女 口 1.5年龄（周岁）： （或出生日期： 年 月）
1.6居住地址： 市 县（市、区） 乡（镇） 行政村 自然村 户
1.7身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口
1.8民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他（请注明）： 口
1.9职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明）： （9）不详 口
1.10文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专
（5）大专或大学及以上 （6）不详
口
1.11受教育年限： 年 口口
1.12婚姻状况 （1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详 口
2.供血史
2.1有无献血（浆）史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至3.1 口
2.2献血类型 （1）全血 （2）血浆 （3）全血＋血浆 口
2.3首次献血（浆）时间： 年 月
2.4首次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口
2.5最近一次献血（浆）时间： 年 月
2.6最近一次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口
3.受血和血液制品史
3.1有无受血史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至4.1 口
3.2首次受血时间： 年 月
3.3首次受血地点：
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3.4最近一次受血时间： 年 月 3.5最近一次受血地点
3.6有无使用过血液制品 （1）有 （2）无 口 3.7最近一次使用血液制品时间： 年 月 4.性行为
4.1有无性病史 （1）有 （2）无 口
4.2有无嫖娼或卖淫史 （1）有 （2）无 口
4.3除配偶外，有无其他性伴 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至5.1 口
4.4性伴为 （1）同性 （2）异性 （3）双性（同性和异性） 口
4.5性伴数（除配偶以外的数目）： 人 口口
4.6性伴来自何地 （1）本省 （2）外省 （3）不详 口
4.7是否使用避孕套 （1）从不用 （2）偶尔用 （3）每次都用 （4）拒绝回答 口
5.吸毒行为 ·
5.1是否吸过毒 （1）是 （2）否 （3）拒绝回答 选“（2）无”者，跳至6.1 口
5.2开始吸毒时间： 年 月
5.3目前吸毒方式 （1）口吸 （2）静脉注射 （3）口吸和静脉注射 口
5.4开始静脉注射吸毒时间： 年 月
5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒 （1）经常 （2）偶尔 （3）从不 口
6.就医及其他行为
6.1有无手术史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至6.4 口
6.2最近一次手术时间： 年 月
6.3实施手术的医院是 （1）乡级 （2）县级 （3）市级 （4）省级 口
6.4是否拔过或修补过牙齿 （1）是 （2）否 选“（2）否”者，跳至6.7 口
6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间： 年 月 6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点
（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院
口
6.7有无文身 （1）有 （2）无 口
6.8有无穿耳洞 （1）有 （2）无 口
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6.9其他（注明）： 7.临床症状
7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间
7.2有无下列症状或疾病
7.2.1进行性体重下降＞10％ （1）有 （2）无 口
7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月 （1）有 （2）无 口
7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月 （1）有 （2）无 口
7.2.4口腔炎症或溃疡 （1）有 （2）无 口
7.2.5持续性全身淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口
7.2.6持续咳嗽一个月以上 （1）有 （2）无 口
7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有 （2）无 口
7.2.8全身瘙痒性皮疹 （1）有 （2）无 口
7.2.9妇女浸润性宫颈癌 （1）有 （2）无 口
7.2.10反应迟钝或痴呆 （1）有 （2）无 口
7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素） （1）有口
7.2.12反复感染 （1）有 （2）无 口
7. 2.13儿童生长发育迟缓 （1）有 （2）无 口
7.2.14结核 （1）有 （2）无 口
8.体格检查
8.1身高： cm 口口口
8.2体重： kg 口口
8.3体重指数 （1）消瘦 （2）正常 （3）超重 （4）肥胖 口
［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］
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2）无 （