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炭疸流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道) 1.一般情况
1.1病人姓名 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁) 口口
1.4民族 (1)汉(2)少数民族 口
1.5职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (4)工人 (5)学生 (6)干部职员
(7)医务人员 (8)家务及待业 (9)不详 口 1.6详细地址 县(市、区) 镇(乡) 村(街道) 号 1.7发病日期 年 月 日
1.8发病地点 1.9住院日期 年 月 日
1.10住院单位 1.11报告单位 1.12报告日期 年 月 日 1.13死亡日期 年 月 日 2.主要症状体征
2.1一般症状 (1)发热 (2)头痛 (3)全身不适 (4)两项以上 口
2.2炭疽痈 (1)有(个数 ) (2)天 口
2.3炭疽痈部位 (1)手指 (2)手背 (3)上肢 (4)下肢 (5)足背 (6)面部
(7)其他 口
2.4炭疽痈属于 (1)水疱期 (2)结痂期 口
2.5恶性水肿 (1)有(部位 )(2)无 口
2.6胃肠道症状 (1)腹痛、腹泻 (2)呕吐 (3)血水样便 (4)急腹症 口 2.7呼吸道症状 (1)咳嗽 (2)血痰 (3)胸痛 (4)出血量 ml 口口
2.8呼吸困难 (1)有 (2)无 口 2.9皮肤黏膜发绀 (1)有 (2)无 口
2.10最高体温( ℃) 口口口
2.11感染性休克 (1)有 (2)无 口
2.12临床类型 (1)皮肤型 (2)肠型 (3)肺型 (4)其他 口 2.13转归 (1)痊愈 (2)死亡 口
3.消毒和处理情况 (1)随时消毒 (2)终末消毒 口 4.死尸处理 (1)消毒 (2)焚烧 (3)深埋 (4)两项以上 口 5.在本疫点病例发病时间顺序 笫 例
6.可能感染来源 (1)与病畜接触和/或剥食病死畜 (2)加工病死畜皮毛等 (3)接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃 (4)两项以上 口 7.可能感染方式 (1)接触 (2)食人 (3)吸入 (4)其他 口
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8.既往炭疸病史 (1)有( 年 月) (2)无 口
9.小结
调查者单位 审查者
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调查者
调查时间 年 月 日
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HIV/AIDS个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况:
1.1个案编号 口口口口
1.2首次确认抗体阳性时间: 年 月 日(或HIV抗体阳性报告编号: )
1.3姓名: (若同时有几个名宇,均填上)
1.4性别:(1)男 (2)女 口 1.5年龄(周岁): (或出生日期: 年 月)
1.6居住地址: 市 县(市、区) 乡(镇) 行政村 自然村 户
1.7身份证号码: 口口口口口口口口口口口口口口口口口口
1.8民族 (1)汉族 (2)回族 (3)其他(请注明): 口
1.9职业 (1)农民 (2)工人 (3)个体商 (4)驾驶员 (5)娱乐餐饮服务员
(6)无业 (7)干部 (8)其他(请注明): (9)不详 口
1.10文化程度 (1)文盲 (2)小学 (3)初中 (4)高中或中专
(5)大专或大学及以上 (6)不详
口
1.11受教育年限: 年 口口
1.12婚姻状况 (1)未婚(2)已婚或同居(3)离异或分居(4)丧偶(5)不详 口
2.供血史
2.1有无献血(浆)史 (1)有 (2)无 选“(2)无”者,跳至3.1 口
2.2献血类型 (1)全血 (2)血浆 (3)全血+血浆 口
2.3首次献血(浆)时间: 年 月
2.4首次献血(浆)地点 (1)本县 (2)本市 (3)本省 (4)外省 口
2.5最近一次献血(浆)时间: 年 月
2.6最近一次献血(浆)地点 (1)本县 (2)本市 (3)本省 (4)外省 口
3.受血和血液制品史
3.1有无受血史 (1)有 (2)无 选“(2)无”者,跳至4.1 口
3.2首次受血时间: 年 月
3.3首次受血地点:
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3.4最近一次受血时间: 年 月 3.5最近一次受血地点
3.6有无使用过血液制品 (1)有 (2)无 口 3.7最近一次使用血液制品时间: 年 月 4.性行为
4.1有无性病史 (1)有 (2)无 口
4.2有无嫖娼或卖淫史 (1)有 (2)无 口
4.3除配偶外,有无其他性伴 (1)有 (2)无 选“(2)无”者,跳至5.1 口
4.4性伴为 (1)同性 (2)异性 (3)双性(同性和异性) 口
4.5性伴数(除配偶以外的数目): 人 口口
4.6性伴来自何地 (1)本省 (2)外省 (3)不详 口
4.7是否使用避孕套 (1)从不用 (2)偶尔用 (3)每次都用 (4)拒绝回答 口
5.吸毒行为 ·
5.1是否吸过毒 (1)是 (2)否 (3)拒绝回答 选“(2)无”者,跳至6.1 口
5.2开始吸毒时间: 年 月
5.3目前吸毒方式 (1)口吸 (2)静脉注射 (3)口吸和静脉注射 口
5.4开始静脉注射吸毒时间: 年 月
5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒 (1)经常 (2)偶尔 (3)从不 口
6.就医及其他行为
6.1有无手术史 (1)有 (2)无 选“(2)无”者,跳至6.4 口
6.2最近一次手术时间: 年 月
6.3实施手术的医院是 (1)乡级 (2)县级 (3)市级 (4)省级 口
6.4是否拔过或修补过牙齿 (1)是 (2)否 选“(2)否”者,跳至6.7 口
6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间: 年 月 6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点
(1)私人诊所(2)乡镇卫生院(3)县级或以上医院
口
6.7有无文身 (1)有 (2)无 口
6.8有无穿耳洞 (1)有 (2)无 口
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6.9其他(注明): 7.临床症状
7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间
7.2有无下列症状或疾病
7.2.1进行性体重下降>10% (1)有 (2)无 口
7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月 (1)有 (2)无 口
7.2.3发烧(间歇或持续)至少一个月 (1)有 (2)无 口
7.2.4口腔炎症或溃疡 (1)有 (2)无 口
7.2.5持续性全身淋巴结肿大 (1)有 (2)无 口
7.2.6持续咳嗽一个月以上 (1)有 (2)无 口
7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作(1)有 (2)无 口
7.2.8全身瘙痒性皮疹 (1)有 (2)无 口
7.2.9妇女浸润性宫颈癌 (1)有 (2)无 口
7.2.10反应迟钝或痴呆 (1)有 (2)无 口
7.2.11运动神经功能障碍(排除外伤等与HIV无关因素) (1)有口
7.2.12反复感染 (1)有 (2)无 口
7. 2.13儿童生长发育迟缓 (1)有 (2)无 口
7.2.14结核 (1)有 (2)无 口
8.体格检查
8.1身高: cm 口口口
8.2体重: kg 口口
8.3体重指数 (1)消瘦 (2)正常 (3)超重 (4)肥胖 口
[体重指数=体重(kg)/身高(m)2]
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2)无 (