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(评价:<20消瘦;20-23.9正常;24-27.9超重;>28肥胖)
8.4一般状况 (1)较好 (2)中等 (3)较差 口
8. 5皮疹 (1)斑疹 (2)丘疹 (3)疱疹 (4)玫瑰疹 (5)其他:
(6)无
口
8.6皮肤紫癜 (1)有 (2)无 口
8.7皮肤感染 (1)有 (2)无 口
8.8诊断 (1)HIV感染 (2)ARC(艾滋病相关综合征) (3)AIDS 口
8.9是否死亡 (1)是 (2)否 口 8.10死亡日期: 年 月
8.11直接死因: 9.配偶或性伴基本情况
9.1配偶或性伴姓名:
9.2配偶或性伴性别 (1)男 (2)女 口
9.3配偶或性伴年龄: 周岁(或出生日期: 年 月)
9.4配偶或性伴民族 (1)汉族 (2)回族 (3)其他: 口
9.5配偶或性伴职业 (1)农民 (2)工人 (3)个体商 (4)驾驶员
(5)娱乐餐饮服务员 (6)无业 (7)干部 (8)其他 (9)不
详 口
9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。
9.6.1口吸药瘾 (1)是 (2)否 口
9.6.2静脉药瘾 (1)是 (2)否 口
9.6.3卖淫或嫖娼 (1)是 (2)否 口
9.6.4多性伴 (1)是 (2)否 口
9.6.5性病病人 (1)是 (2)否 口
9.6.6是否有供血(浆)史 (1)是 (2)否 口 9.6.7是否受血或输注血液制品(1)是 (2)否 口 9.6.8其他:
9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测 (1)是 (2)否 选“(2)否”者 跳至10.1 口
9.6.10性伴或配偶检测结果 (1)阴性 (2)阳性 (3)可疑 (4)不详 口
9.6.11配偶或性伴检测时间: 年 月
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9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号: 10.子女情况
10 1有无子女 (1)有 (2)无 选“(2)无”者,跳至10.9 口
10.2最小子女的年龄为: 周岁(出生日期: 年 月)
10.3最小子女性别 (1)男 (2)女 口
10.4子女有无进行HIV抗体检测 (1)有 (2)无 选“(2)无”者,跳至10.9 口
10.5子女检测结果 (1)阴性 (2)阳性 (3)可疑 口
10.6子女检测时间: 年 月
10.7子女HIV抗体阳性报告编号: 10.8个案表报告日期: 年 月
10.9若送检者为儿童(<15岁),母亲有无HlV或AIDS 口
10.10母亲检测时间: 年 月
10.11母亲HIV抗体阳性报告编号: 10.12个案表报告日期: 年 月
调查者单位: 审核者: 调查时间: 年 月 日
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(1)有 (2)无 调查者:
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急性弛缓性麻痹病例个案调查表
填报单位 1. 编号
a. 病例编号: TlA口口口口口口口口口口口
b. 调查日期: 年 月 日 TlB 口口/口口/口口
c. 调查单位 (1)县级 (2)地级 (3)省级 TIC口
d. 调查人: 2. 基本情况
a. 病人姓名:
b. 性别 (1)男 (2)女 T2B口
c. 民族: T2C口口 d. 出生日期(公历): 年 月 日 T2D 口口/口口/口口
e. 如无出生日期,年龄: 岁 月
f. 居住状况 (1)散住 (2)集体(托、幼、学校) (3)流动人口
(4)其他(请注明): 9.不详 T2H口
g. 病人详细地址: h. 家长姓名:
i. 家长工作单位: j. 家长电话号码:
k. 病例报告单位级别 (1)村级 (2)乡级 (3)县级 (4)地级 (5)省级 T2M口
l. 病例报告单位名称:
m. 病例报告日期: 年 月 日 T2O口口/口口/口口 3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状
a. 发热 (1)有 (2)无 (9)不知道 T3A 口
b. 腹泻 (1)有 (2)无 (9)不知道 T3D 口
c. 颈项强直 (1)有 (2)无 (9)不知道 T3E 口
d. 肌肉疼痛 (1)有 (2)无 (9)不知道 T3F 口
e. 3天内注射史 (1)有 (2)无 T3Nl 口
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f 麻痹出现日期: 年 月 日 T3R口口/口口/口口 麻痹部位及程度
g 左上肢 (1)不能运动 (2)轻微运动 (3)能水平运动 (4)能垂直运动
(5)能抵抗外力运动 (6)正常运动 (9)不详
T3G口
h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9
(与3g左上肢编码相同)
T3H口
i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9
(与3g左上肢编码相同)
T3I 口
j. 右下肢 1. 2.3.4.5.6.9
(与3g左上肢编码相同)
T3J 口
k. 呼吸困难 (1)严重 (2)中等 (3)轻微 (4)正常 T3K 口
1. 肢体感觉障碍 (1)有 (2)无 (9)不详 T3N2 口
m. 大小便失禁 (1)有 (2)无 T3N3 口
n. 巴彬斯基反射 (1)有 (2)无 (9)不能判断 T3P 口
o. 踝阵挛 (1)有 (2)无 (9)不能判断 T3N4口
p. 深部腱反射 (1)消失 (2)减弱 (3)正常 (4)亢进 (9)不能判断 T3Q 口
q. 最初麻痹时伴发热 (1)有 (2)无 (9)不详 T3S 口
4. 麻痹后就诊情况(含本次就诊)
a.就诊次数 (1)1次 (2)2次 (3)3次 (4)≥3次 T4Nl 口
b.本次就诊日期: 年 月 日 T4N2口口/口口/口口
c.本次就诊的诊断结果 (1)AFP (2)非AEP (9)无临床诊断 T4N3 口
d.麻痹后第一次就诊 ‘ 1)就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4Al口 2)就诊日期: 年 月 日 T4A2 口口/口口/口口
3)诊断结果 (1)AFP (2)非AFP (9)不详 T4A3 口
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4)是否报告 (1)是 (2)否 T4N4 口
e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊
1)就诊日期: 年 月 日 T4N5口口/口口/口口
2)诊断结果 (1)AFP (2)非AFP (9)不详 T4N6 口
3)是否报告 (1)是 (2)否 T4N7 口
f.如住院治疗
1)医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4El 口
2)医院名称: 3)病案编号: 5. 初步调查结果
a.是否是AFP病例 1.是 2.否 T5A 口 1)如是 1.脊髓灰质炎 2.吉兰一巴雷综合征 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎
5.其他(请注明) 9.待查
T5B 口 2)如否 1.外伤 2.肌肉疼痛不能行走 3.痉挛性麻痹 4.骨关节病
5.其他:
T5C 口 6.免疫史
a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数: 次(99.不详) T7A 口口
b.服苗依据 1.接种卡 2.接种证 3.询问 T7Nl口
C.最近一次服苗
1)日期: 年 月 日 T7N2口口/口口/口口
2)服苗形式 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其他: 9.不详 T7N3 口
d 未全程免疫的主要原因 1.未接到通知 2.生病不能接种 3.无接种人员 4.家长拒绝
5.其他: 9.不详
T7I 口
7.实验室资料 a.第一份粪便标本
1)采集日期: 年 月 日 T9Al口口/口口/口口
2)采集人姓名:
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