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狂犬病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1 姓名
1.2 性别 （1）男 （2）女 口 1.3 年龄 （岁） 口口 1.4 家长姓名 1.5 职业
（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生（6）农民 （7）工人
（8）干部 （9）教师 （10）家务或待业 （11）饲养员或屠宰工 （12）其他 （13）不详 口口
1.6 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大
学 （7）不详 口 1.7 住址 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 2. 感染途径
2.1 肇事动物种类 （1）狗 （2）猫 （3）鼠 （4）其他 （5）不详 口
2.2 户主姓名
2.3 肇事动物免疫 （1）否 （2）有＿月＿日 （3）不详 口
2.4 肇事动物伤人 （1）主动袭击 （2）被骚扰后伤人 （3）同时咬伤多人 口
2.5 肇事动物伤人后 （1）如常，未作处理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4）失踪
（5）病死 （6）出卖 （7）出卖时间 （8）不详 口 2.6 其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染 （2）其他 口 3. 伤口处理情况
3.1 受伤时间 ＿ 年 ＿月 ＿日＿时
3.2 伤口情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕 （2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤 口 3.3 伤口处理情况
3.31 伤口是否处理 （1）无 （2）自行处理 （3）医生处理 口 3.32 伤口处理时间 ＿年＿月＿日＿时
3.33 清洗 （1）无 （2）清水 （3）盐水 （4）肥皂水 （5）碘酒 （6） 新洁尔灭
(6)其它 口
3.34 消毒 （1）无 （2）酒精 （3）碘酒 （4）酒精＋碘酒 （5）其他 口
3.35 清创 （1）无 （2）有 口 3.36 伤口感染 （1）无 （2）有 口 3.37 伤口缝合 （1）无 （2）有 口
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3.4 既往史 年曾经被狗（猫、鼠或 ） （1）咬伤 （2）舔伤口 （3）舔伤口舔肛门 （4）经常宰杀 （5）吃狗肉 口
3.5 人用狂犬病疫苗接种 （1）无 （2）有 口 3.6 人用狂犬病疫苗接种时间及针次 3.61 第一针＿年＿月＿日 3.62 第二针＿年＿月＿日 3.63 第三针＿年＿月＿日 3.64 第四针＿年＿月＿日 3.65 第五针＿年＿月＿日
3.7抗体检测情况 第一次＿年＿月＿日 结果 第二次＿年＿月＿日 结果 4.发病、诊断情况
4.1 发病时间＿年＿月＿日 4.2 就诊时间＿年＿月＿日 4.3 确诊时间＿年＿月＿日 4.4 报告时间＿年＿月＿日
4.5 诊断治疗单位 4.6 报告单位
4.7 主要症状与体征（只要有一项即填“有”）
4.71 起病 （1）急 （2）缓 口
4.72 伤口周围肿痒麻痛 （1）有 （2）无 4.73 头痛 （1）有 （2）无 口
4.74 怕水、怕风、怕光、怕声 （1）有 （2）无 4.75 兴奋、狂躁、痉挛 （1）有 （2）无 口
4.76 麻痹 （1）有 （2）无 口
4.77 最高体温 ℃
4.78 其他 4.8 实验室检查
4.81 血常规 白细胞计数 ×109／L 分类 . 4.82 脑脊液
4.821 外观
4.822 压力 mmHg
4.823 细胞数 ×106／L 4.824 分类 4.825 糖 mmol／L 4.826 氯化物 mmol／L 4.827 蛋白质 g／L
4.83 血清狂犬病抗体 4.84 狂犬病病毒分离 4.85 包涵体
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4.9 确诊依据 4.10治疗经过
4.11转归 （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈 死亡时间＿年＿月＿日 5.调查小结
调查者单位: 调查者:
审 查 者: 调查时间 ＿年＿ 月＿ 日
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流行性乙型脑炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况
1.1病例报告单位 1.2病例报告日期 年 月 日 1.3县级接到报告日期 年 月 日
1.4患者姓名 ，如是儿童，其父亲姓名 ，母亲姓名 联系电话
1.5患者性别 （1）男 （2）女 口
1.6患者年龄 出生日期 年 月 日（阳历），如无，填下一行， 周岁（或月龄） 岁（ 月龄）
1.7患者户口地点 省 市 县（区）
1.8 患者现在详细住址 省 市 县（区） 乡镇
（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况
2.1发病时间 年 月 日（阳历）
2.2发病地点 省 市 县（区） 乡镇（街道）
村委会（居委会） 村民组（居民组）
2.3发病地点近期是否有类似病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.4乙脑疫苗接种史 （1）接种次数 次 （2）不详 口 2.5首次就诊单位
医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口
2.6首次就诊日期 年 月 日
2.7近3周疫区蚊虫叮咬史 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.8在外露宿 （1）有 （2）无 口
2.9如在外露宿，其防蚊措施为 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）无 口 2.10如住房内防蚊设施 （1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）纱窗 （5）睡前喷药
（6）无 口 2.11饲养猪 （1）有 （2）无 口
2.12如饲养，饲养方法 （1）圈养 （2）散养 （3）圈养＋散养 口 3.主要临床表现（含早期出现的症状）
3.1高热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不详 口 3.2头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.3恶心 （1）有 （2）无 （3）不详 l 口 3.4呕吐 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.5嗜睡 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.6昏迷 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.7肢体痉挛性瘫痪 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.8脑膜剌激征 （1）有 （2）无 （3）不详 口
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3.9肌张力增高 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.10巴氏征 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.11抽搐 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.12狂躁 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.13呼吸衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.14循环衰竭 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.15其他 4.实验室检查 4.1血常规
4.1.1采血时间 年 月 日 4.1.2白细胞 ×109／L 4.1.3中性粒细胞 4.2 IgM
4.2.1采血时间 年 月 日
4.2.2结果 （1）有 （2）无 （9）不详 口 4.3 IgG
4.3.1急性期采血时间 年 月 日
4.3.2结果 （1）有 （2、）无 （9）不详 口 4.3.3恢复期采血时间 年 月 日
4.3.4结果 （1）有 （2）无 （9）不详 口 4.4脑脊液 采集时间 年 月 日 4.4.1压力 mmHg
4.4.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他 口 4.4.3白细胞 ×109／L 4.4.4蛋白 g／L 4.4.5糖 mmol／L 4.4.6氯化物 mmol／L 4.5病毒学
4.5.1脑脊液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 口 4.5.2血液分离乙脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查 口 4.5.3其他 5.主要诊治情况
5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口
5.2如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口 5.3如住院，住院时间 年 月 日
5.4如住院，医院名称
5.5医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口
5.6主要治疗措施
5.7转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡 （6）留有后遗症
（名称 ） 口
5.8如死亡，死亡日期 年 月 日
6.小结
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