内容发布更新时间 : 2024/7/1 11:32:42星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

等级评审临床科室应准备的卷宗（20）

文件盒1：依法执业

1、医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2、医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发

3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书、职称证书复印文件夹}----各科室 4、科室月排表存档 ：科室2014年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} ----各科室 文件盒2：医疗质量持续改进管理

1、医院医疗核心制度（或是医院制度汇编） ----医务科下发 2、专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室

3、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室

4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供

5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室

（1）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科}

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册

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（3）质控记录本： 含科室病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2016、2017年每月（季度）质量检查反馈给科室的检查结果 （5）科室质控本

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1、医院医疗诊疗常规、指南（各专业的） {医务科准备} 2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范-----各科室

3、科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4、科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科}-----各科室 文件盒4：医疗安全管理

1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科或下载}----各科室

2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}

3、差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 4、职业安全制度及记录 文件盒5：医院感染管理 1、医院感染管理规范

2、院感科关于医院感染管理资料

3、科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

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文件盒6：科室医疗技术准入管理 1、科室一类技术目录；

2、医院新技术、新项目管理资料

3、科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

4、科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】 (4)各专业技术项目资料

文件盒7：各种病例讨论记录（应有三年的） 1、危重病人抢救记录本 2、疑难病例讨论记录本 3、术前讨论记录本 {手术科室} 4、会诊记录本

5、死亡病例讨论记录本 {必须有2014年至今内容} 文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料} 1、科室在职教育培训计划、要求、考核

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