儿科 - 病例分析 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/12/23 11:22:49星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

(2)补充余下的累积损失量:用3:2:1液 (600ml-150ml)=450ml, 在7~7.5小时内输入,约65ml/h。 (2分)

第二阶段:补充继续损失量和生理需要量,给予补液总量的1/2,即600ml。(2分)

用2:6:1液600ml,在16小时内输入,约40ml/kg。 (2分) 主诉:早产出生后30分钟。

现病史:该患儿系G1P1,孕36周,因“胎膜早破、头盘不称”于2002年8月 30日9时15分在我院产科剖宫产出生。出生时Apgar评分1分钟7分(肤色、肌张力、呼吸各扣1分),予长管吸液,触觉刺激,面罩吸氧等处理后5分钟评分10分。复苏后患儿稍烦躁,单声尖叫,已排大小便,偶有肢体颤动,无呕吐、抽搐,无发热。为进一步诊治收入我科。

体检:T:35℃、R:40bpm、P:120bpm、Wt:1.25Kg、头围:31cm、身长:45 cm、神清、烦躁、呼吸尚顺。未成熟儿外貌,前囟饱满,3×3cm,颅缝裂开,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射稍迟钝,口周无发绀,心肺无异常,四肢肌张力稍高,吸吮反射、觅食反射减弱,拥抱、握持反射亢进。膝反射存在,颈软,Kernig’sSing(-),Babinski’Sing(+)(双侧)。 患儿入院后第二天出现身目黄染,尿色较黄。 实验室检查:

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血象:WBC(×10L) RBC(×10L) HB(g/l) RET 30/8 6.7 4.27 164 0.039 31/8 6.0 3.50 120 0.105 30/8 血总胆红素10mg/dl,直胆1.5mg/dl 31/8 血总胆红素16mg/dl,直胆2.0mg/dl 30/8 血钙2.5mmol/l 血糖4.0mmol/l

31/8 患儿直接抗人球蛋白实验弱阳性,释放实验阳性,游离抗体实验阳性 母血型“O”型,患儿“A”型

G6PD/6PDG:1.5

根据以上资料:

1、 指出本病的诊断、诊断依据。 2、 本病需与哪些疾病鉴别? 3、 提出本病的治疗原则。 1、诊断 (10分)

(1)早产极低体重儿、小于胎龄儿 (2.5分) (2)新生儿青紫窒息 (2分)

(3)新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病(3分)

(4)新生儿ABO溶血症 (2分) (5)轻度贫血 (0.5分) 2、诊断依据(20分)

早产极低体重儿,小于胎龄儿:

(1)胎龄36周,出生体重1.25Kg(1分) (2)未成熟儿外貌 (1分) (3)吸吮反射、觅食反射减弱 (1分) 新生儿青紫窒息:

(1)胎膜早破、头盆不称 (1分)

(2)出生时Apgar评分1分钟7分(肤色、肌张力、呼吸各扣1分)(1分) 新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病: (1)窒息抢救史 (1分) (2)患儿为早产儿(1分)

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(3)窒息复苏后患儿稍烦躁(1分),单声尖叫(1分),偶有肢体颤动(1分) (4)前囟饱满、颅缝裂开(1分)、双侧瞳孔对光反射稍迟钝(1分)、四肢肌张力稍 高(1分)、拥抱、握持反射亢进(1分) 新生儿ABO溶血症:

(1)出生第二天出现身目黄染,尿色较黄(1分) (2)血红蛋白进行性下降(1分),网织球升高(1分) (3)血总胆红素升高,以间胆为主(1分)

(4)患儿直接抗人球蛋白实验弱阳性,释放实验阳性,游离抗体实验阳性(1分) (5)母血型“O”型,患儿“A”型(1分) 3、鉴别诊断(6分)

(1)新生儿低钙血症 (2分) (2)新生儿缺氧缺血性脑病(2分) (3)新生儿脑膜炎 (2分) 4、治疗原则(14分):

(1)注意保暖,维持正常血气和水电解质平衡,防治感染(2分)。 (2)进一步行头颅CT检查以明确颅脑情况(2分),及时静卧(0.5分)、镇静(0.5分)、止血(0.5

分)、维持正常的脑代谢等治疗(1分)。 (3)尽快降低血中胆红素水平:光疗(2分)、必要时换血(2分)、酶诱导剂(0.5分)、 碱化血液(0.5分)、补充白蛋白(0.5分)。 (4)抑制进一步溶血(0.5分),及时纠正贫血。(0.5分)。 (5)加强监护,防治其他并发症(1分)。

三、病例分析题

九个月男性婴儿。主诉:咳嗽、流涕3天,气促1天。

现病史:患儿3天前在23℃空调房间睡眠时受凉,出现咳嗽、流涕和低热,开始为轻度干咳、无痰、少量清鼻涕,体温约37.3—38.2℃。家长自行给予“小儿感冒冲剂”治疗后发热退去,但仍咳嗽、流涕,并伴有少量痰声。今天凌晨1时起睡眠不安,烦躁哭闹,咳嗽、痰声增多,气短急促,连续咳嗽时面色青紫,无昏迷、抽搐、瘫痪,无皮疹、浮肿。食欲差,无呕吐,大小便正常。过去史:近3-4个月容易出汗,睡眠易惊醒,无潮热、长期咳嗽史。个人史:母乳喂养至今,六个月起只添加米糊;七个月会坐稳,出乳牙2只;按时接种法定预防疫苗。家族史:无特殊。体检:神志清,体温37℃,呼吸60次/分,脉搏180次/分,体重7.8kg;唇周皮肤、四肢甲床轻度紫绀;头部枕秃;鼻扇,咽充血++;双肋下缘外翻,三凹征阳性,双肺叩诊清音,可闻及多量中小水泡音;心率180次/分,律整,心音低钝,心前区未闻病理性杂

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音;腹软,肝脏右肋下3cm,质软,脾未触及。血象:Hb 123g/L,RBC 312x10/L,WBC 107x10/L(分类: 中性核0.68,淋巴0.32)。心电图:心率快,T波低平。 1. 列出诊断、诊断依据和主要鉴别诊断的病名。 2.试分析其最可能的病因或病原体。 3. 需要补充哪些辅助检查?

4 .试述相应临床治疗方案(列举主要药物名称)。

5. 目前数小时内需要重点注意哪些急危的临床症状、体征变化? 诊断、诊断依据:

1.支气管肺炎 (5分),合并急性心力衰竭 (5分), /(重症支气管肺炎 5+2分) 依据:年龄9个月;受凉史;咳嗽3天,加剧1 天伴气促、面色青紫、烦躁、睡眠不安、 咳痰,起病初期曾有低中度发热;呼吸60,唇周皮肤、四肢甲床轻度紫绀,鼻扇, 三凹征阳性,双肺叩诊清音,可闻及多量中小水泡音,心率180,心音低钝,肝脏

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右肋下3cm;心电图示心率快,T波低平。0.1分 x 20 2.维生素D缺乏性佝偻病(初期) (2.4分) 依据:年龄9个月 (0.1分);未添加其他辅食或维生素D、钙剂,只添加米糊 (0.1分); 近3-4个月容易出汗(0.1分),睡眠易惊醒(0.1分);头部枕秃(0.1分),双肋 下缘外翻(0.1分)。

主要鉴别诊断的病名:

1.急性支气管炎 (1分) 2.肺结核 (1分) 3.支气管异物 (1分)

病因分析:

1.支气管肺炎,最可能的病原体是细菌(肺炎链球菌)1分

小儿9个月时来源于母体的抗体消失,抵抗力下降,为支气管肺炎的高发人群 (0.5分);

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急性起病 (0.5分);血象:WBC107x10/L(分类: 中性核0.68,淋巴0.32)(0.5分); 诱因是23℃空调房间睡眠时受凉 (0.5分)。 2.维生素D缺乏性佝偻病(初期)

未及时添加维生素D、钙剂或其他辅食,只添加米糊 (0.5分)。

补充辅助检查:

1.胸片(X线)检查 (1分) 2.结核菌素试验 (1分) 3.血气分析 (1分);Sa O2,PaO2,PaCO2,pH,HCO3-(CO2CP) 4.血清25-(OH)D3 (0.5分) 5.血清碱性磷酸酶 (0.5分) 6.血清钙,血清磷 (0.5分)

临床治疗方案:

1.一般治疗 1分:通风 0.5分,保持室温18-20℃ 0.5分和相对湿度60% 0.5分;气道通畅0.5分,

变换体位 0.5分;饮食要少量多餐,富含蛋白质和维生素 0.5分。

2.抗生素治疗 2分:青霉素类/头孢菌素类/复方新诺明 1分

3.抗心衰治疗2分:镇静 0.5分,吸氧 0.5分,洋地黄(西地兰/毒毛旋花子甙K) 1.5分,利尿 0.5分

4.对症治疗 0.5分:祛痰 0.5分 5.维生素D 1分 和 钙剂 1分

目前数小时内需要重点注意的临床症状、体征变化:

主要是急性心力衰竭相关的临床症状和体征变化 1分:烦躁情况 0.5分,心率和心音 0.5分,呼吸 0.5分,紫绀 0.5分,肝脏大小 0.5分,尿量 0.5分。

男,8个月,因面色苍白2个月,发热伴咳嗽3天入院,患儿2个月来面色渐见苍白,食欲下降,曾有两次感冒,3天前始发热,T 37.5~38.5℃,伴咳嗽,有痰声,无呕吐腹泻,无抽搐,无黄疸和酱油样尿。既往无特殊病史。第一胎,足月顺产,新生儿期黄疸,生后母乳喂养,2个月加鱼肝油,4个月加米糊,未添加其它辅食,按时预防接种,家中无同样病者。

体检 T 38℃,P 128次/分,R 30次/分,wt 8kg,神清,呼吸稍促,无发绀,三凹征(-),皮肤粘膜苍

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白,无黄疸,无出血,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽充血+,HR 128次/分,律整,心尖区SM 20/60,柔和,吹风样,双肺呼吸音粗,可闻散在中水泡音及干罗音,腹平软,肝肋下2.5cm,质软,脾未及。

实验室检查:RBC 3.5×1012/L,Hb 70g/L,MCV 68fl,MCH 23pg,MCHC 0.22,网织红细胞0.01,WBC 10×109/L,N 0.6,L 0.38,M 0.01,Plt 150×109/L,血涂片是红细胞大小不等,以小为主,中央浅染,大小便常规正常。

问题:1、本病的诊断及诊断依据

2、本病的治疗方案 3、本病的鉴别诊断 4、进一步的检查

⑴诊断:①营养性缺铁性贫血 (5分)

②急性支气管炎 (3分) 依据:①营养性缺铁性贫血

a.喂养史:辅食添加不当,未及时添加含铁食物 (2分) b.贫血表现:面色苍白,易感染 (2分) c.Lab:小细胞低色素性贫血,Hb下降较RBC更明显 (3分)

MCV、MCHC、MCH均下降 (2分)

涂片RBC大小不等,以小为主,中央浅染 (2分)

②急性支气管炎

a.发热 b.咳嗽 c.稍气促 d.肺部可闻中小水泡音及干罗音 (各2分) ⑵治疗方案:①饮食,易消化,富含铁食物 (2分)

②抗生素 (2分) ③对症:去痰止咳,维生素 (2分) ④补铁:4.5~6mg/kg.d (2分)

注意:a.两餐间服 b.加Vit C c.不与抗酸药同服

d.疗程2个月 (各0.5分)

⑶鉴别:地中海贫血 (2分)

异常血红蛋白病 (1分) Vit B6缺乏 (1分)

⑷进一步检查:

①缺铁病例;血清铁蛋白 FEP 血清铁 总铁结合力 骨髓可染铁 (每点1分) ②血清直接,间接胆红素 (2分)③溶血5项

二、病例分析题

患儿男,7岁3个月。3天前眼睑浮肿,渐及全身,同时尿少,排茶色尿,入院前12小时未排尿,浮肿明显加重,8小时前开始咳嗽、气促、烦躁而入院。病后无抽搐、呕吐,3周前曾患皮肤脓疱病。

体检:T 37℃,P 140次/分,R 50次/分,BP 19/13kpa,体重25kg,发育正常,烦躁不安,面色苍白,眼面浮肿,咽(-),HR 140次/分,律整,无杂音,双肺呼吸音粗,未闻罗音,腹胀,腹壁浮肿,肝肋下4cm,压痛,脾(-),双下肢非凹陷性浮肿。

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实验室检查:蛋白++,RBC 3+,WBC+,颗粒管型+

问题:1、本病最可能的诊断及诊断依据 2、主要检查

3、本病的主要治疗

二、病例分析题

诊断:⑴急性肾炎并严重循环充血,心力衰竭 (8分) ①急性起病,有浮肿,尿少,高血压,血尿,管型尿 (6分)

②病前3周有皮肤脓疱病史 (2分) ③尿量减少 (1分) ④烦躁不安 (1分) ⑤呼吸促 (2分) ⑥心率加快 (2分) ⑦肝大 (1分)

⑵主要检查 (每点1.5分)) ①ASO ②补体

③生化11项 ④双肾B超

⑶主要治疗

①绝对卧床休息 (3分) ②限制水盐入量 (4分) ③抗生素:PG 7~10天,清除残留感染 (3分)

④对症治疗 (每点2分)

a、吸O2 b、镇静剂 c、利尿 d、降压 e、血管扩张剂

患儿女,8个月,因呕吐1天,腹泻3天于2001年11月入院。患儿4天前出现呕吐多次,为胃内容作物,伴低热,在当地治疗,经予抗生素,止吐药等。第二天呕吐停止,仍发热,开始出现腹泻,每日7~8次,蛋花汤样,昨日加剧,每日10余次,伴尿少,患儿烦躁喜哭,口渴喜饮。

体检:T 37.2℃,P 140次/分,R 50次/分,wt 7kg,神倦,哭时泪少,呼吸稍促,较深长,皮肤花纹状弹性差,四肢冷,前囟及眼眶明显凹陷,口腔粘膜干燥,心率140次/分,心音较低钝,律整,无杂音,双肺未闻及罗音,腹胀,肝脾未及,肠鸣音减弱,双膝反射减弱。

Lab:血TCO2 13mmol/L Na+ 118mmol/L 大便常规 WBC 0~1/HP RBC 0~1/HP

问题:1、本病诊断及诊断依据 2、本病第一天的长短期医嘱

诊断:⑴小儿肠炎(轮状病毒肠炎?)重型 (5分)

①腹泻 10+次/天,伴呕吐 (2分) ②大便蛋花汤样,无粘液,大便常规无异常 (2分)

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③有明显腹水,酸中毒 (2分) ⑵重度脱水(低渗性) (4分) ①吐、泻、尿量减少 (2分) ②前囟,眼眶凹陷,粘膜干燥,皮肤弹性差 (2分) ③脉速,四肢冰冷,皮肤花纹 (2分) ⑶代谢性酸中毒 (3分) ①有吐泻引起代谢性酸中毒原因 (1分) ②嗜睡、呼吸深 (1分) ③TCO2下降 (1分) ⑷低K血症 (2分) ①吐泻致低K原因 ②心音低钝,肠鸣音下降,双膝反射下降 治疗:

⑴长期医嘱:

①饮食,易消化食物 ②重度护理 ③适当助消化,收敛药 ⑵临时医嘱

补液总量 7×(150~180)= 1050~1260 定性 2/3张(4:3:2液) 方法:①2:1液 140ml,30~60`drip ②补充累积损失量 2/3张,10ml/kg.h ③维持补液阶段 1/3~1/4张 5ml/kg.h 纠正酸中毒 5%NaHCO3 补钾:见尿补钾 < 0.3% 26

1.5分)1.5分)1分) 1分) 2分) (3分) (3分) (3分) (3分)(3分) (2分)(2分) ( ( ( ( (