内容发布更新时间 : 2024/5/2 20:36:42星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

（2）补充余下的累积损失量：用3：2：1液 （600ml-150ml）=450ml， 在7～7.5小时内输入，约65ml/h。 （2分）

第二阶段：补充继续损失量和生理需要量，给予补液总量的1/2，即600ml。（2分）

用2：6：1液600ml，在16小时内输入，约40ml/kg。 （2分） 主诉：早产出生后30分钟。

现病史：该患儿系G1P1，孕36周，因“胎膜早破、头盘不称”于２００２年８月 ３０日９时１５分在我院产科剖宫产出生。出生时Apgar评分１分钟７分（肤色、肌张力、呼吸各扣１分），予长管吸液，触觉刺激，面罩吸氧等处理后５分钟评分１０分。复苏后患儿稍烦躁，单声尖叫，已排大小便，偶有肢体颤动，无呕吐、抽搐，无发热。为进一步诊治收入我科。

体检：Ｔ：３５℃、Ｒ：４０bpm、Ｐ：１２０bpm、Ｗｔ：1.25Kg、头围：31cm、身长：45 cm、神清、烦躁、呼吸尚顺。未成熟儿外貌，前囟饱满，３×３cm，颅缝裂开，双侧瞳孔等大等圆，直径２mm，对光反射稍迟钝，口周无发绀，心肺无异常，四肢肌张力稍高，吸吮反射、觅食反射减弱，拥抱、握持反射亢进。膝反射存在，颈软，Kernig’sSing（－），Ｂabinski’Sing（＋）（双侧）。 患儿入院后第二天出现身目黄染，尿色较黄。 实验室检查：

１２９

血象：ＷＢＣ（×１０Ｌ） ＲＢＣ（×１０Ｌ） ＨＢ（g/l） ＲＥＴ ３０／８ 6.7 4.27 164 0.039 ３１／８ 6.0 3.50 120 0.105 ３０／８ 血总胆红素１０mg/dl，直胆1.5mg/dl ３１／８ 血总胆红素１６mg/dl，直胆2.0mg/dl ３０／８ 血钙2.5mmol/l 血糖4.0mmol/l

３１／８ 患儿直接抗人球蛋白实验弱阳性，释放实验阳性，游离抗体实验阳性 母血型“Ｏ”型，患儿“Ａ”型

Ｇ６ＰＤ／６ＰＤＧ：１.５

根据以上资料：

1、 指出本病的诊断、诊断依据。 2、 本病需与哪些疾病鉴别？ 3、 提出本病的治疗原则。 1、诊断 （10分）

（1）早产极低体重儿、小于胎龄儿 （２.5分） （2）新生儿青紫窒息 （２分）

（3）新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病（3分）

（4）新生儿ＡＢＯ溶血症 （２分） （5）轻度贫血 （0.5分） 2、诊断依据（20分）

早产极低体重儿，小于胎龄儿：

（1）胎龄36周，出生体重1.25Kg（１分） （2）未成熟儿外貌 （１分） （3）吸吮反射、觅食反射减弱 （１分） 新生儿青紫窒息：

（1）胎膜早破、头盆不称 （１分）

（2）出生时Apgar评分１分钟７分（肤色、肌张力、呼吸各扣１分）（１分） 新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病： （1）窒息抢救史 （１分） （2）患儿为早产儿（１分）

21

（3）窒息复苏后患儿稍烦躁（１分），单声尖叫（１分），偶有肢体颤动（１分） （4）前囟饱满、颅缝裂开（１分）、双侧瞳孔对光反射稍迟钝（１分）、四肢肌张力稍 高（１分）、拥抱、握持反射亢进（１分） 新生儿ＡＢＯ溶血症：

（1）出生第二天出现身目黄染，尿色较黄（１分） （2）血红蛋白进行性下降（１分），网织球升高（１分） （3）血总胆红素升高，以间胆为主（１分）

（4）患儿直接抗人球蛋白实验弱阳性，释放实验阳性，游离抗体实验阳性（１分） （5）母血型“Ｏ”型，患儿“Ａ”型（１分） 3、鉴别诊断（6分）

（1）新生儿低钙血症 （2分） （2）新生儿缺氧缺血性脑病（2分） （3）新生儿脑膜炎 （2分） 4、治疗原则（14分）：

（1）注意保暖，维持正常血气和水电解质平衡，防治感染（2分）。 （2）进一步行头颅ＣＴ检查以明确颅脑情况（２分），及时静卧（0.5分）、镇静（0.5分）、止血（0.5

分）、维持正常的脑代谢等治疗（1分）。 （3）尽快降低血中胆红素水平：光疗（2分）、必要时换血（2分）、酶诱导剂（0.5分）、 碱化血液（0.5分）、补充白蛋白（0.5分）。 （4）抑制进一步溶血（0.5分），及时纠正贫血。（0.5分）。 （5）加强监护，防治其他并发症（1分）。

三、病例分析题

九个月男性婴儿。主诉：咳嗽、流涕3天，气促1天。

现病史：患儿3天前在23℃空调房间睡眠时受凉，出现咳嗽、流涕和低热，开始为轻度干咳、无痰、少量清鼻涕，体温约37.3—38.2℃。家长自行给予“小儿感冒冲剂”治疗后发热退去，但仍咳嗽、流涕，并伴有少量痰声。今天凌晨1时起睡眠不安，烦躁哭闹，咳嗽、痰声增多，气短急促，连续咳嗽时面色青紫，无昏迷、抽搐、瘫痪，无皮疹、浮肿。食欲差，无呕吐，大小便正常。过去史：近3-4个月容易出汗，睡眠易惊醒，无潮热、长期咳嗽史。个人史：母乳喂养至今，六个月起只添加米糊；七个月会坐稳，出乳牙2只；按时接种法定预防疫苗。家族史：无特殊。体检：神志清，体温37℃，呼吸60次/分，脉搏180次/分，体重7.8kg；唇周皮肤、四肢甲床轻度紫绀；头部枕秃；鼻扇，咽充血++；双肋下缘外翻，三凹征阳性，双肺叩诊清音，可闻及多量中小水泡音；心率180次/分，律整，心音低钝，心前区未闻病理性杂

129

音；腹软，肝脏右肋下3cm，质软，脾未触及。血象：Hb 123g/L，RBC 312x10/L，WBC 107x10/L（分类： 中性核0.68，淋巴0.32）。心电图：心率快，T波低平。 1. 列出诊断、诊断依据和主要鉴别诊断的病名。 2.试分析其最可能的病因或病原体。 3. 需要补充哪些辅助检查？

4 .试述相应临床治疗方案（列举主要药物名称）。

5. 目前数小时内需要重点注意哪些急危的临床症状、体征变化？ 诊断、诊断依据：

1．支气管肺炎 （5分），合并急性心力衰竭 （5分）， /（重症支气管肺炎 5+2分） 依据：年龄9个月；受凉史；咳嗽3天，加剧1 天伴气促、面色青紫、烦躁、睡眠不安、 咳痰，起病初期曾有低中度发热；呼吸60，唇周皮肤、四肢甲床轻度紫绀，鼻扇， 三凹征阳性，双肺叩诊清音，可闻及多量中小水泡音，心率180，心音低钝，肝脏

22

右肋下3cm；心电图示心率快，T波低平。0.1分 x 20 2．维生素D缺乏性佝偻病（初期） （2.4分） 依据：年龄9个月 （0.1分）；未添加其他辅食或维生素D、钙剂，只添加米糊 （0.1分）； 近3-4个月容易出汗（0.1分），睡眠易惊醒（0.1分）；头部枕秃（0.1分），双肋 下缘外翻（0.1分）。

主要鉴别诊断的病名：

1．急性支气管炎 （1分） 2．肺结核 （1分） 3．支气管异物 （1分）

病因分析：

1．支气管肺炎，最可能的病原体是细菌（肺炎链球菌）1分

小儿9个月时来源于母体的抗体消失，抵抗力下降，为支气管肺炎的高发人群 （0.5分）；

9

急性起病 （0.5分）；血象：WBC107x10/L（分类： 中性核0.68，淋巴0.32）（0.5分）； 诱因是23℃空调房间睡眠时受凉 （0.5分）。 2．维生素D缺乏性佝偻病（初期）

未及时添加维生素D、钙剂或其他辅食，只添加米糊 （0.5分）。

补充辅助检查：

1．胸片（X线）检查 （1分） 2．结核菌素试验 （1分） 3．血气分析 （1分）；Sa O2，PaO2，PaCO2，pH，HCO3-（CO2CP） 4．血清25-（OH）D3 （0.5分） 5．血清碱性磷酸酶 （0.5分） 6．血清钙，血清磷 （0.5分）

临床治疗方案：

1．一般治疗 1分：通风 0.5分，保持室温18-20℃ 0.5分和相对湿度60% 0.5分；气道通畅0.5分，

变换体位 0.5分；饮食要少量多餐，富含蛋白质和维生素 0.5分。

2．抗生素治疗 2分：青霉素类/头孢菌素类/复方新诺明 1分

3．抗心衰治疗2分：镇静 0.5分，吸氧 0.5分，洋地黄（西地兰/毒毛旋花子甙K） 1.5分，利尿 0.5分

4．对症治疗 0.5分：祛痰 0.5分 5．维生素D 1分 和 钙剂 1分

目前数小时内需要重点注意的临床症状、体征变化：

主要是急性心力衰竭相关的临床症状和体征变化 1分：烦躁情况 0.5分，心率和心音 0.5分，呼吸 0.5分，紫绀 0.5分，肝脏大小 0.5分，尿量 0.5分。

男，8个月，因面色苍白2个月，发热伴咳嗽3天入院，患儿2个月来面色渐见苍白，食欲下降，曾有两次感冒，3天前始发热，T 37.5～38.5℃，伴咳嗽，有痰声，无呕吐腹泻，无抽搐，无黄疸和酱油样尿。既往无特殊病史。第一胎，足月顺产，新生儿期黄疸，生后母乳喂养，2个月加鱼肝油，4个月加米糊，未添加其它辅食，按时预防接种，家中无同样病者。

体检 T 38℃，P 128次/分，R 30次/分，wt 8kg，神清，呼吸稍促，无发绀，三凹征（-），皮肤粘膜苍

23

白，无黄疸，无出血，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血+，HR 128次/分，律整，心尖区SM 20/60，柔和，吹风样，双肺呼吸音粗，可闻散在中水泡音及干罗音，腹平软，肝肋下2.5cm，质软，脾未及。

实验室检查：RBC 3.5×1012/L，Hb 70g/L，MCV 68fl，MCH 23pg，MCHC 0.22，网织红细胞0.01，WBC 10×109/L，N 0.6，L 0.38，M 0.01，Plt 150×109/L，血涂片是红细胞大小不等，以小为主，中央浅染，大小便常规正常。

问题：1、本病的诊断及诊断依据

2、本病的治疗方案 3、本病的鉴别诊断 4、进一步的检查

⑴诊断：①营养性缺铁性贫血 （5分）

②急性支气管炎 （3分） 依据：①营养性缺铁性贫血

a．喂养史：辅食添加不当，未及时添加含铁食物 （2分） b．贫血表现：面色苍白，易感染 （2分） c．Lab：小细胞低色素性贫血，Hb下降较RBC更明显 （3分）

MCV、MCHC、MCH均下降 （2分）

涂片RBC大小不等，以小为主，中央浅染 （2分）

②急性支气管炎

a．发热 b．咳嗽 c．稍气促 d．肺部可闻中小水泡音及干罗音 （各2分） ⑵治疗方案：①饮食，易消化，富含铁食物 （2分）

②抗生素 （2分） ③对症：去痰止咳，维生素 （2分） ④补铁：4.5～6mg/kg.d （2分）

注意：a．两餐间服 b．加Vit C c．不与抗酸药同服

d．疗程2个月 （各0.5分）

⑶鉴别：地中海贫血 （2分）

异常血红蛋白病 （1分） Vit B6缺乏 （1分）

⑷进一步检查：

①缺铁病例；血清铁蛋白 FEP 血清铁 总铁结合力 骨髓可染铁 （每点1分） ②血清直接，间接胆红素 （2分）③溶血5项

二、病例分析题

患儿男，7岁3个月。3天前眼睑浮肿，渐及全身，同时尿少，排茶色尿，入院前12小时未排尿，浮肿明显加重，8小时前开始咳嗽、气促、烦躁而入院。病后无抽搐、呕吐，3周前曾患皮肤脓疱病。

体检：T 37℃，P 140次/分，R 50次/分，BP 19/13kpa，体重25kg，发育正常，烦躁不安，面色苍白，眼面浮肿，咽（-），HR 140次/分，律整，无杂音，双肺呼吸音粗，未闻罗音，腹胀，腹壁浮肿，肝肋下4cm，压痛，脾（-），双下肢非凹陷性浮肿。

24

实验室检查：蛋白++，RBC 3+，WBC+，颗粒管型+

问题：1、本病最可能的诊断及诊断依据 2、主要检查

3、本病的主要治疗

二、病例分析题

诊断：⑴急性肾炎并严重循环充血，心力衰竭 （8分） ①急性起病，有浮肿，尿少，高血压，血尿，管型尿 （6分）

②病前3周有皮肤脓疱病史 （2分） ③尿量减少 （1分） ④烦躁不安 （1分） ⑤呼吸促 （2分） ⑥心率加快 （2分） ⑦肝大 （1分）

⑵主要检查 （每点1.5分)） ①ASO ②补体

③生化11项 ④双肾B超

⑶主要治疗

①绝对卧床休息 （3分） ②限制水盐入量 （4分） ③抗生素：PG 7～10天，清除残留感染 （3分）

④对症治疗 （每点2分）

a、吸O2 b、镇静剂 c、利尿 d、降压 e、血管扩张剂

患儿女，8个月，因呕吐1天，腹泻3天于2001年11月入院。患儿4天前出现呕吐多次，为胃内容作物，伴低热，在当地治疗，经予抗生素，止吐药等。第二天呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日7～8次，蛋花汤样，昨日加剧，每日10余次，伴尿少，患儿烦躁喜哭，口渴喜饮。

体检：T 37.2℃，P 140次/分，R 50次/分，wt 7kg，神倦，哭时泪少，呼吸稍促，较深长，皮肤花纹状弹性差，四肢冷，前囟及眼眶明显凹陷，口腔粘膜干燥，心率140次/分，心音较低钝，律整，无杂音，双肺未闻及罗音，腹胀，肝脾未及，肠鸣音减弱，双膝反射减弱。

Lab：血TCO2 13mmol/L Na+ 118mmol/L 大便常规 WBC 0～1/HP RBC 0～1/HP

问题：1、本病诊断及诊断依据 2、本病第一天的长短期医嘱

诊断：⑴小儿肠炎（轮状病毒肠炎？）重型 （5分）

①腹泻 10+次/天，伴呕吐 （2分） ②大便蛋花汤样，无粘液，大便常规无异常 （2分）

25

③有明显腹水，酸中毒 （2分） ⑵重度脱水（低渗性） （4分） ①吐、泻、尿量减少 （2分） ②前囟，眼眶凹陷，粘膜干燥，皮肤弹性差 （2分） ③脉速，四肢冰冷，皮肤花纹 （2分） ⑶代谢性酸中毒 （3分） ①有吐泻引起代谢性酸中毒原因 （1分） ②嗜睡、呼吸深 （1分） ③TCO2下降 （1分） ⑷低K血症 （2分） ①吐泻致低K原因 ②心音低钝，肠鸣音下降，双膝反射下降 治疗：

⑴长期医嘱：

①饮食，易消化食物 ②重度护理 ③适当助消化，收敛药 ⑵临时医嘱

补液总量 7×（150～180）= 1050～1260 定性 2/3张（4：3：2液） 方法：①2：1液 140ml，30～60`drip ②补充累积损失量 2/3张，10ml/kg.h ③维持补液阶段 1/3～1/4张 5ml/kg.h 纠正酸中毒 5%NaHCO3 补钾：见尿补钾 < 0.3% 26

1.5分）1.5分）1分） 1分） 2分） （3分） （3分） （3分） （3分）（3分） （2分）（2分） （ （ （ （ （