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医院等级评审中与检验科有关的制度文件

一、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件（主体流水） 序号 名称 依据

1 外送项目委托协议 4.16.1.1.1【C】5 2 细菌耐药报表 4.16.1.1.1【A】1

3 项目设置合理性意见调查表 4.16.1.1.1【A】1 4 急症项目设置合理性意见调查表 4.16.1.1.2【C】2 5 急诊检验服务满意度调查表 4.16.1.1.2【A】2 6 危急值报告制度 4.16.1.2【C】1 7 危急值报告流程 4.16.1.2【C】1 8 危急值报告记录 4.16.1.2【A】1 9 新项目审批制度 4.16.1.4【C】1 10 新项目审批程序 4.16.1.4【C】1 11 新项目征求意见表 4.16.1.4【C】2 12 新项目审批申请表 4.16.1.4【C】2 13 新项目跟踪调查表 4.16.1.4【C】2 14 实验室安全管理制度 4.16.2.1【C】2 15 实验室安全管理流程 4.16.2.1【C】2 16 实验室安全准则 4.16.2.1【C】2 17 实验室安全记录 4.16.2.1【C】3

18 安全制度与流程管理培训记录 4.16.2.1【C】4 19 安全防护培训记录 4.16.2.3【C】5 20 人员健康档案 4.16.2.3【A】

21 易燃易爆物品储存使用制度 4.16.2.4【C】1 22 灭火器有效期检查记录 4.16.2.4【C】4 23 消防安全（电）检查记录 4.16.2.4【B】 24 消防安全培训/演习记录 4.16.2.4【A】 25 传染病职业暴露应急预案 4.16.2.5【C】 26 职业暴露培训演练记录 4.16.2.5【B】 27 职业暴露处置登记记录 4.16.2.5【A】 28 实验室消毒流程 4.16.2.6【C】1

29 消毒用品有效性检测记录表 4.16.2.6【C】2【B】2 30 标本溢洒处理流程 4.16.2.6【C】3 31 消毒流程培训记录 4.16.2.6【C】4 32 消毒记录 4.16.2.6【B】3

33 检测结果分析改进记录 4.16.2.6【A】 34 废弃物、废水处理流程 4.16.2.7【C】

35 废弃物、废水处理登记记录 4.16.2.7【A】 36 微生物菌种毒株管理制度 4.16.2.8【C】1 37 微生物菌种毒株管理流程 4.16.2.8【C】1

38 微生物样品收集、取用过程记录 4.16.2.8【B】1 39 微生物管理应急预案 4.16.2.8【B】2 40 化学危险品管理制度 4.16.2.9【C】1

41 化学危险品清单和安全数据表 4.16.2.9【C】2 42 化学危险品使用记录 4.16.2.9【C】3

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43 化学危险品溢出与暴露应急预案 4.16.2.9【C】4 44 化学危险品制度预案培训记录 4.16.2.9【C】5 45 实验室人员培训考核记录 4.16.3.2【C】1 46 实验室人员授权记录 4.16.3.2【C】1

47 实验室授权人员定期评价记录 4.16.3.2【A】【B】 48 检验报告双签字制度 4.16.4.2【C】1 49 不合格（拒收）标本记录 4.16.4.2【B】2 50 标本复检制度 4.16.4.2【B】3 51 标本复检记录 4.16.4.2【B】3 52 检查整改记录 4.16.4.2【A】

53 检验报告时限清单 4.16.4.3【C】1 54 特殊项目清单 4.16.4.3【C】3

55 TAT定期评估持续改进记录 4.16.4.3【A】 56 检验报告检查整改记录 4.16.4.4【B】2 57 试剂校准品管理制度 4.16.5.1【C】1 58 试剂校准品管理人员职责 4.16.5.1【C】3 59 试剂使用登记制度 4.16.5.1【B】3 60 试剂使用登记记录 4.16.5.1【B】3

61 试剂三证清单（复印件） 4.16.5.1【A】 62 检验临床协调会议制度 4.16.6.1【A】 63 检验临床协调会议记录 4.16.6.1【A】 64 检验临床沟通制度 4.16.6.1【C】1 65 检验临床沟通记录 4.16.6.1【B】 66 质量体系文件 4.16.7.1【C】3

67 质量与安全监控指标 4.16.7.1【C】4 68 质量与安全管理工作计划 4.16.7.1【C】2 69 质量与安全实施记录 4.16.7.1【C】2 70 标本采集运输指南 4.16.7.2【C】1. 71 标本接受标准和流程 4.16.7.2【C】2 72 标本拒收标准和流程 4.16.7.2【C】2. 73 标本接受记录 4.16.7.2【C】2 74 标本拒收记录 4.16.7.2【C】2 75 标本废弃记录 4.16.7.2【C】4

76 临床相关人员培训记录 4.16.7.2【C】5 77 标本采集运输监管流程 4.16.7.2【B】1 78 标本采集运输监管记录 4.16.7.2【B】2. 79 室内质控制度 4.16.7.3【C】 80 室内质控规则 4.16.7.3【C】 3 81 室内质量控制流程 4.16.7.3【C】5 82 室内质控评估记录 4.16.7.3【B】2

83 无法参加室间评价计划项目清单 4.16.7.4【C】3 84 无法参加室间评价计划项目评估方案 4.16.7.4【C】4 85 仪器校准记录 4.16.7.5【C】3

86 仪器校准维修维护记录 4.16.7.5【B】2 87 POCT项目质控制度 4.16.7.6【C】 88 POCT比对计划 4.16.7.5【B】1

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89 POCT比对记录 4.16.7.5【B】1

90 POCT项目校准纠正记录 4.16.7.5【B】2

二、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件（相关流水） 序号 名称 依据

1 患者身份确认制度 3.1.2.1【C】 2 患者身份确认流程 3.1.2.1【C】 3 手部卫生管理制度 3.4.1.1【C】1 4 手部卫生管理实施规范 3.4.1.1【C】1 5 急诊服务流程 4.8.4.1【C】1 6 新员工培训制度 6.4.3.1【C】1 7 轮岗转岗前培训制度 6.4.3.1【C】1 8 岗前培训大纲与计划 6.4.3.1【C】2 9 培训记录 6.4.3.1【C】3 10 培训资料 6.4.3.1【C】4

三、医院评审标准中要求建立的组织或指定的人员 序号 名称 依据

1 安全责任人 4.16.2.1【C】1 安全员 4.16.2.1【B】1 消防安全员 4.16.2.4【C】3

废弃物、废水处理责任人 4.16.2.7【B】1 微生物菌种管理专人 4.16.2.8【C】2 化学危险品管理专人 4.16.2.9【C】3 报告审核人员 4.46.4.2【C】2

报告单定期自查、反馈整改人员 4.16.4.4【B】1 试剂校准品管理专人 4.16.5.1【C】2 质量与安全管理小组 4.16.7.1【C】1 标本处理、保存专人 4.16.7.2【C】4 仪器专人 4.16.7.5【B】

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