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空表编号GZSGAJ-001-k01

《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表

单位名称 单位地址 作业地点 负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 证照种类 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… 种 类 爆破 工程 技术 人员 编 号 …… 姓 名 …… 爆破作业人员 爆 破 员 …… 安 全 员 …… 保 管 员 库区 四邻 方位 …… 被保护对象 许可证编号 …… …… …… …… 法定代表人 万元 技术负责人 银行账户 有效期至 …… 公民身份号码 …… …… …… …… 核定安全距离（m） 治安保卫负责人 安全 距离 仓库编号 1 2 …… 储存品种 …… 核定储存量 …… 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 设区的市级公安机关审 批 意 见 备 注

说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。

附录2

《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表

单位名称 单位地址 负责人 姓名 公民身份号码 联系电话 注册资金 专用设备净值 申请资质等级 近3年 单位爆破作业项目施工业绩 技术负责人爆破作业项目设计施工业绩 工程技术人员 爆破员 安全员 保管员 项目 级别 …… 项目 级别 …… 专 业 …… …… 技术 职称 …… 许可证 级别 …… 许可证 编号 …… …… 项目名称 …… 公民身份 号码 …… 公民身份号码 …… 公民身份号码 …… 公民身份号码 …… 项目名称 …… 法定代表人 万元 万元 级 净资产 银行账户 申请从业范围 爆破施工日期 …… 爆破施工日期 第一设计人 技术负责人 治安保卫负责人 万元 姓 名 …… 姓 名 …… 姓 名 …… 姓 名 …… 许可证编号 …… 许可证编号 …… 许可证编号 ……