内容发布更新时间 : 2024/5/10 17:26:40星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

第三章 病史采集与检查

学习目标：通过本章学习,学生能够： 1.陈述妇产科健康史采集方法和内容。 2.陈述妇产科身体评估的内容和方法。 3.说明妇产科心理-社会评估的内容。

4.根据有关资料正确确定妇产科常见的护理诊断。

5.运用所学知识对妇产科就诊女性进行护理并评价护理效果。

女性出生后经历新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期6个阶段,每一阶段女性生殖生理、生殖内分泌功能和心理一社会发生的变化均有可能导致异常,同时也会因外界环境影响而出现妊娠、分娩和产褥异常、女性生殖器官肿瘤、感染性疾病或生殖内分泌疾病等。每一次接诊病人,护士都要依据护理程序,认真进行护理评估、确定护理诊断、制订护理目标和护理措施、做出结果评价,必要时进行随访。采集健康史与检查是为护理对象提供护理的主要依据,也是妇产科护理临床实践的基本技能。

导入案例与思考：

王女士,32岁,婚后3年未孕。在家中老人的催促下,与丈夫一起来医院就诊。丈夫就诊后相关不育检查结果皆正常。妻子就诊不孕症专科。 结合本案例,你认为：

1.需要对该女性进行哪些方面的护理评估? 2.采集该女性健康史时,采集的方法和内容有哪些? 3.对该女性进行身体评估的内容和方法有哪些? 4.从哪几个方面可以确定该女性的护理诊断? 5.从哪几个方面为该女性制订护理目标和护理措施?

[护理评估]

(一)健康史采集方法：

护理评估是护理程序的基础,是指全面收集有关护理对象的资料,并加以整理、

综合、判断的过程。妇产科护理评估可以通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试等方法获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。由于女性生殖系统疾病常常涉及病人的隐私和与性生活有关的内容,收集资料时会使病人感到害羞和不适,甚至不愿说出真情,所以,妇产科护理的护患沟通十分重要。在护理评估的过程中,要做到态度和蔼、语言亲切并通俗易懂,关心体贴和尊重病人,耐心细致地询问和进行体格检查,给病人以责任感、安全感,并给予保守秘密的承诺。在可能的情况下要避免第三者在场,这样才能收集到护理对象真实的健康史、生理、心理和社会资料。 (二)健康史采集内容

包括一般项目、主诉、现病史、月经史、婚育史、既往史、个人史和家族史8个方面。

1.一般项目询问护理对象的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等,记录入院日期,观察病人的入院方式。护理对象的年龄、婚姻、信仰、职业等均可能影响疾病的发生与发展。例如:孕妇年龄过小容易发生难产,35岁以上初孕妇容易在妊娠期间发生妊娠期高血压疾病、产力异常等;妇女的婚姻状况、性伴侣与妇科疾病有关。

2.主诉了解病人就医的主要问题、主要症状(或体征)、出现的时间、持续时间和病人的应对方式。产科常见的就诊问题有停经、停经后阴道流血和(或)下腹疼痛不适、见红、产后发热伴下腹痛等。妇科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。也有本人无任何不适,通过妇科常见病普查或健康体检而发现疾病。主诉通常不超过20字,一般采用症状学名称,避免使用病名,如“停经×日,阴道流血×日”,或者“普查发现子宫肌瘤×日”。若非本人陈述内容,应注明陈述者与病人的关系。

3.现病史围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过采取的护理措施及效果。可按照时间顺序进行询问。注意询问病人发病性质、部位、严重程度持续时间等,还需了解病人有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程,特别是与主要症状的关系。此外,详细询问病人相应的一般情况变化及心理反应,询问食欲、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化;还应询问既往有无发病及诊治情况。

4.月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间(如13岁初潮,月经周期

28~30日经期持续4日,可简写为13 又 28~30)。了解经量多少(询问每日更换卫生巾次数)、有无血块经前期有无不适(如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等)、有无痛经和疼痛部位、性质、程度、起始时间和消失时间,常规询问末次月经时间( last menstrual period,LMP)及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经时,还应询问再前次月经( previous menstrual period,PMP)起始日期。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无阴道出血、分泌物情况或其他不适。

5.婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚(直系血亲及3代旁系)同居情况、双方性功能、性病史。生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数,以4个阿拉伯数字顺序表示,可简写为:足一早一流一存,如足月产1次,无早产,流产1次,现存子女1人,可记录为1-0-1-1。也可以用孕×产×方式表示,可记录为孕2产1(G2P1)。同时询问分娩方式、有无难产史、新生儿出生情况、有无产后大量出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间,采用的计划生育措施及效果。

6.既往史 询问既往健康状况,曾患过何种疾病,特别是妇科疾病及与妇产科疾病密切相关的病史如生殖系统炎症、肺瘤、损伤、畸形等,是否肥胖,有无肺结核、肠结核、结核性腹炎、肝炎、心血管疾病及腹部手术史等。为防止遗漏,可按全身各系统依次询问。若病人曾患某种疾病,应记录疾病名称、患病时间及诊疗转归。同时应询问食物过敏史、药物过敏史,并说明对何种药物过敏。

7.个人史 询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯等。了解与他人、家人的关系,对待职业、工作、退休的满意度, ,有无烟酒嗜好,有无吸毒史。

8.家族史 了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况,询问家族成员有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤等)，以及传染病(如结核等)。 (三)身体评估内容及方法

身体评估常常在采集健康史后进行,主要包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。孕妇的身体评估还应包括产道检查和肛门指诊检查。产科检查包括全身体格检查和产科特殊检查,内容详见第四章妊娠期妇女的护理。盆腔检查为妇科检查所特有,又称为妇科检查。除病情危急外,应按下列先后顺序进行。不仅要记录与疾病有关的主要体征,还要记录有鉴别意义的阴性体征。