内容发布更新时间 : 2024/5/11 14:20:21星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗
高血压
一、 详细询问病史
性别、年龄、病程、既往史、家族史、心理社会因素、生活方式、特殊药物史
二、 实验室检查与体格检查 常规检查：
血常规，尿常规，尿微量白蛋白
血生化：空腹血糖，血脂分析，肝肾功，血钾，C-反应蛋白，同型半胱氨酸
器械检查：心电图/动态心电图，动态血压监测，超声心动图，颈动脉/股动脉超声，
胸片，眼底检查
进一步检查：
化验：餐后血糖；甲状腺功能测定；24小时尿蛋白定量；血浆肾素活性；血和尿醛固
酮；血和尿皮质醇；血和尿儿茶酚胺；
器械检查：脉搏波传导速度/踝臂指数；肾和肾上腺超声；CT；头颅磁共振成像；动脉
造影；多导睡眠呼吸监测；
继发性高血压体征：
Cushing综合征面容
甲亢：触诊甲状腺大小，突眼，下肢胫前水肿 嗜铬细胞瘤：可见神经纤维瘤性皮肤斑 多囊肾：触诊肾脏增大
肾血管性高血压：腹部闻及血管杂音
主动脉缩窄或主动脉病：主动脉听诊区或胸部杂音，股动脉搏动消失或下肢动脉压降低
器官损害体征：
脑：颈动脉杂音；运动或感觉功能缺失； 眼底：视网膜动脉病变2级~4级
心脏：心尖搏动位置及性质；心律失常；心室奔马律；肺部啰音；重力性水肿 外周血管：肢体动脉搏动减弱、消失、不对称；肢端发凉；皮肤缺血性改变
三、 评估
I 高血压分级及心血管危险因素 II 判断高血压原因（原发还是继发） III 靶器官损害及相关临床状况
IV 进行危险分层，决定是否给予药物治疗，评估10年心血管事件发生率
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老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗
表1. 血压水平分类
分类 正常血压 正常高值
高血压：（未用药，3次非同日）
1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
表2. 影响预后的因素
心血管危险因素
· 高血压（1~3级） · 男性＞55；女性＞65 · 吸烟
· 糖耐量受损或空腹血糖异常 · 血脂异常：
TC ≥ 5.7mmol/L
或LDL-C＞3.3mmol/L 或HDL-C＜1.0mmol/L · 早发心血管病家族史 （一级亲属，发病年龄<50岁） · 腹型肥胖或肥胖
腰围： 男性≥90 cm；
女性≥85cm；
肥胖：BMI ≥ 28kg/m2 · 血清高同型半胱氨酸：
≥ 10μmol/L
靶器官的损害（TOD） · 左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 男≥125，女≥120 g/m2 · 颈动脉超声 IMT≥0.9mm
相关临床情况（ACC） · 脑血管病
缺血性卒中 脑出血
短暂性脑缺血发作 · 心脏疾病
收缩压（mmHg） ≤120 和 120~139 和/或 ≥140 和/或 140~159 和/或 160~179 和/或 ≥180 和/或 ≥140 和
舒张压（mmHg）
≤80 80~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110 ＜90
或动脉粥样硬化斑块 心肌梗死史
· 脉搏波速度（颈-股）≥12 m/s 心绞痛 · 踝/臂指数＜0.9 · 血清肌酐轻度升高
男性115~133?mol/L 女性107~124?mol/L · 估算GFR 降低
＜60ml /min /1.73 m2 · 微量白蛋白尿： 尿白蛋白30~300mg/24h 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g
冠状动脉血运重建 慢性心力衰竭 · 肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能受损（血肌酐） 男性>133?mol/L 女性>124?mol/L 蛋白尿（>300mg/24h） · 外周血管疾病 · 视网膜病变：出血或渗出，
视乳头水肿
· 糖尿病
空腹血糖≥7.0mmol/L
餐后血糖≥11.1mmol/L
糖化血红蛋白≥6.5%
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老年病/高血压科常见疾病规范化诊疗
表3. 风险分层
血压（mmHg）
危险因素和病史
1级高血压
无
1~2个危险因素
≥3个危险因素或靶器官损害 临床并发症 或合并 糖尿病
低危 中危 高危 很高危
2级高血压 中危 中危 高危 很高危
3级高血压 高危 很高危 很高危 很高危
四、 治疗
I 目标：一般高血压患者血压降至<140/90mmHg；
老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低；
稳定的冠心病或糖尿病及肾病患者一般降至<130/80mmHg，但要个体化。 脑卒中后的高血压患者<140/90mmHg；
根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平，年轻和病程短者速度可快些，老年人和病程长、有并发症者速度宜慢。 II 策略：
很高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗； 高危患者： 立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗； 中危患者： 先观察血压及危险因素数周，评估靶器官情况，然后决定是否开始
药物治疗。
低危患者： 观察患者较长一段时间，监测血压，评估靶器官情况，然后决定是
否开始药物治疗。
2级以上高血压患者：应给予药物降压治疗；
1级高血压患者：可在生活方式干预数周后，若无效，则开始药物治疗。 Ⅲ 非药物治疗 1、控制体重
2、合理饮食：减少钠盐摄入，增加钾摄入，多吃蔬菜、水果，限量饮酒， 减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入 3、规律运动 4、戒烟 Ⅳ 药物治疗
1、用药原则：小剂量开始；首选长效制剂；联合用药；个体化；
首先考虑有无禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格 2、常用降压药种类：见表4
3、联合用药方案：推荐以下联合方案：
⑴ D-CCB + ACEI； ⑵ D-CCB + ARB ；
⑶ 噻嗪类利尿药+ ARB； ⑷ 噻嗪类利尿药 + ACEI ； ⑸ D-CCB + 噻嗪类利尿药； ⑹ D-CCB + ?受体阻滞剂；
4、监测血压，评估效果。
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