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医 学 案 例 评 析
院系：基础医学院 专业：临床医学七年制 学号：20115620422 班级：七年四班 姓名：吴康林
2007年11月，发生在北京朝阳医院京西院区的“丈夫拒绝签字，产妇母子双亡”事件，至今还未从人们记忆中淡去，2010年10月15日，因为两位姐姐拒绝签名同意手术，醉倒在广州街头、发生大面积脑出血的市民刘先生在经历了数小时的药物治疗以后，第二天凌晨2时最终死在海珠区一家医院的急诊观察室里。2010年12月3日，暨南大学附属第一医院再次上演拒签事件，与“李云丽事件”不同的是，这一次是丈夫同意手术，拒签的是“坚持要自己生”的产妇，但医院并没有听产妇的，而是行使医生处置权，强行为其进行剖宫产。
事件回放：
事件一：产妇丈夫拒绝剖宫产 医院不予剖宫产合法
2007年11月21日，孕妇李丽云因难产被自称是其丈夫的肖志军送进北京朝阳医院京西分院。面对生命垂危的孕妇，肖志军却拒绝在医院剖腹产手术上面签字，医生与护士束手无策，在抢救了3个小时后，孕妇因抢救无效死亡。经过专家死亡病例评审后认为，孕妇李云丽就诊当日病情严重，死亡率为80%至85%，在当时的情况下，救活的几率十分小，其死亡不可避免。手术可能挽回胎儿生命。朝阳医院的做法符合法律规定。
事件二：产妇拒签致子亡母危
2010年12月3日清晨，一名29岁的临产孕妇被转送至暨南大学附属第一医院进行抢救。此前，该产妇被广州某医院诊断为“无胎心”，并怀疑有胎盘低置。医生检查发现，胎心很微弱，产妇下体一直在少量流血，却没有痛感。医生分析认为，产妇已有胎盘早剥症状，如果不尽快手术，将导致胎儿宫内缺氧窒息死亡，并引发母体大出血，造成“一尸两命”的严重后果。但产妇却情绪激动地表示：“要自己生，不要手术。”医生反复说明情况的严重性，但产妇始终没有“松口”。后来，医院相关负责人出面解释，其丈夫同意手术，并在手术知情同意书上签字。但产妇本人仍坚决拒绝签字，甚至在手术台上大喊“要自己生”。
眼看再不手术，产妇就有性命之虞，医院本着“生命权第一”的原则，在征得其家人同意，并由医院相关负责人签字同意的情况下，行使医生处置权，强行为其进行剖宫产，挽救了产妇生命。遗憾的是，由于延误手术时机，宝宝一出生就出现重度窒息症状，出生数小时后
不幸夭亡。产妇则因出现心衰症状，在医院进行抢救。
事件三：姐姐拒绝签字手术 广州一醉酒市民死在医院 2010年10月15日14时40分，一名路人在昌岗中路昌岗大街发现路边倒卧一中年男子，神志不清，口吐白沫，赶忙拨打120。一辆救护车将男子接到附近一家三甲医院的急诊科检查。该院急诊内科梁医生称，44岁的刘先生送来时已陷入深度昏迷，有明显酗酒迹象，紧急CT检查发现，他的大脑右侧颞叶发生出血，出血量约为60毫升，血液流入脑室系统及蛛网膜下腔，情况危急。梁医生判断，“必须马上进行手术。”随后，刘先生的两位姐姐赶来医院。她们表示，弟弟没有老婆没有工作长期酗酒，家人多次劝阻仍我行我素，终于出事。医生对两位家属详细介绍了刘先生的病情，她们听完后拒绝医生进行任何救治，甚至不同意办理入院手续，最终签字放弃治疗。无奈，16时后，医院将刘先生转入急诊观察室。观察室的刘医生说，刘先生一直处于深度昏迷，医院按常规给予保守治疗，但因病情过重，刘先生挨到凌晨2时后死亡。
在这些事件中病人及其家属的签字权与医生处置权之争这个焦点，多数人对医院的做法表示理解，也有人表示质疑。事件的背后，一边是患者面对医生的畏惧狐疑，一边是医生面对患者的举步维艰。有人说，这是医患之间的信任危机。
特殊情况下到底应该听谁的？这是一个困扰着所有人的问题。 根据《侵权责任法》第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十五条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。问题是，在患者神志清醒且病情危急的情况下、患者和家属意见不一致时，医疗机构该如何处理？有关患者权利的法规仍然有待进一步细化和明
确。
关于医生的治疗特权问题，在通常情况下，医师的一般权利常服从于患者的权利。但在极其特定的情况下，需要限制患者(家属)的自主权利，以实现医生对患者生命权益负责的目的，这种权利就称为医生治疗特权，或称医疗豁免权、医疗干预权。一般情况下，法律和医学伦理产生冲突时，医生们首先要遵守的是《侵权责任法》，这意味着医院在进行手术前，必须首先得到患者的签字同意，退而求其次是要取得家属的同意。在通常情况下，只有在患者濒危而又丧失神志、同时又找不到家人的时候，医院才拥有特殊处置权。由最高人民法院侵权责任法研究小组编著的《<中华人民共和国侵权责任法>条文理解与适用》是这样诠释《侵权责任法》第五十六条的“不能取得患者或者其近亲属意见的”：“在患者、医疗机构和患者的近亲属三角关系之间，不能过高地设定患者近亲属的主体地位和决定权，如果不能取得患者的意见，只能取得其近亲属的意见，医疗机构如何采取紧急救治措施应有一定的判断余地，在患者近亲属的意见重大且明显地损害患者利益时，医疗机构应当拒绝接受患者近亲属意见”。
然而，《医疗事故处理条例》第三十三条也规定了两种特殊情况：其一，无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；其二，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
让医务工作者感到困惑的是，一些相关法律法规总有一些模糊地带，让医院和医生无所适从。法律站在以人为本的角度是对的，但如果过分强调病人知情权和决定权，而病人又不懂医疗专业知识，怎么能保证作出正确的决定？同时，社会对医院要求过高，习惯于以成败论英雄，以事件二为例，如果产妇没有救活，医院恐怕会面临更大的风险。
很多医生表示，法律之争应该留给专业人士，但尊重生命是行医的最高准则。不少网友在讨论时，使用了“纠结”一词。无论是主张“听
患者的”，还是主张“强制干预”，如果仅在理论层面里“清议”，似乎都有理，但一旦回归现实，面对脆弱的医患关系现状，两种做法似乎都会带来不良后果，倒是强化沟通能力、锤炼说服技巧显得更为重要。但也有患者担心，放大了医生处置权，今后医生会不会不顾患者意愿强行决定治疗方案？这实际上折射出整个社会对医生和医疗系统缺乏信任感。
与此同时，在事件三中，医院挺无辜。对患者实施抢救吧，家属却拒绝签字，倘若手术顺利，不出现什么意外风险，倒还好说，但搭进去一笔医疗费用也无可避免；听从家属意见、严格遵守“术前签字”制度，见死不救吧，很有可能招致道德层面的谴责，患者家属也极有可能事后反悔，反将医院告上法庭，诉其见死不救，新的医疗纠纷又接踵而来。总而言之，在医院、医生和患者之间，医院和医生总是要承受更大的压力，医院和医生永远都是弱势群体。
现有的法律没有明确的规定在什么情况下，没有病人或其家属签字医院可以实行手术而不需要承担责任。可是，要制定这些免责的特定情况又岂是件容易落实的事？在果真能排除万难、编织另一套让人心悦诚服的法规之前，那些把拯救生命放在第一位、勇于挑战法律但又没被处分并反而赢得满堂彩的医生，其踪迹恐怕还是只能在电影和电视剧中寻获。
我个人认为，只有当所有的生命都得到应有的重视、所有的权利都得到必须的保障时，只有当医患关系是建立在人与人之间充分信任的基础上时，医院的强行救治才完全可行。否则，一味地谴责医院，不分青红皂白地把医院和“术前签字”的制度揪出来进行群殴，未免过于片面和感性。
作为一个医学生，我认为无论在什么情况下，医院都应本着“生命权至上”的原则抢救患者，医生也应该为了病人利益最大化而把风险留给了自己，在患者或其家属拒绝签字的情况下，按照有利于患者的原则为其实施手术，挽救患者生命。虽然这看起来对医院和医生不公平，但是生命大于一切！