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基本医疗保险问题解释

根据《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》（京医保发[2012] 4号）及《2011年经相关政策部门确认的审核问题解答汇总》精神，就有关医保问题作出解释，如下：

例一：关于超药品说明书用量问题。处方管理办法中明确规定?药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。?审核工作中如何掌握其是否 ?再次签名?。是否所有超说明书用量的都要核实其处方是否?再次签名?？

答：当然所有超说明书用量的都要核实其处方是否?再次签名?，若无?再次签名?，应视为超药品说明书规定用法用药，医保基金不予支付费用。

例二：w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)，敷料另收，医疗机构用于褥

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疮换药时，治疗所用中药粉末另收药费，是否符合医保政策？

答：违反物价规定的收费医疗保险基金不予支付，这是医保费用审核的最基本原则，医疗机构在收取w0207030027中医化腐清创治疗(大、中、小)费用时，另收取药品消耗的费用，不符合物价规定。

《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》

? 一、2011年新版《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）中部分药品的报销适应症超出了其说明书适应症范围，对此应如何掌握报销政策？ ? 答：《药品目录》7月1日执行后，按照凡例的有关规定，对目录内药品无适应症限制的，适应症范围按药品说明书的规定执行；目录内对部分药品规定了明确的适应症范围的，在此范围内使用，医疗保险基金予以支付。

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? 二、定点医疗机构使用持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员，为参保人提供?按摩手法治疗?等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金是否支付？

? 答：从事临床诊疗服务的人员必需持有卫生行政部门颁发的从业资格证书，持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员为参保人提供?按摩手法治疗?等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金不予支付。 ? 三、《药品目录》中?限二线用药?的规定应如何掌握？

? 答：《药品目录》中规定了：?对于‘报销限制内容’一栏标注了‘限二线用药’的药品，基金支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。?医疗保险经办机构在审核中有了定点医疗机构未按上述规定用药的病历记录、病程记录等依据的，方可对其相关费用进行拒付。

? 四、关于?十种慢性病?伴随症或并发症治疗药物的开药量应如何掌握？ ? 答：北京市医疗保险规定：?开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，

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