内容发布更新时间 : 2024/12/23 13:03:11星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

集有关医务人员及时会诊。

5、院内会诊：遇有疑难、重危病例需多科会诊时，由科

主任提出，经医务部主任同意组织实施并报主管院长，确定会诊时间，组织有关人员参加。由申请科主任或副主任医师主持，医务部派员参加，经治医师做记录。

6、院外会诊：由副主任医师或主治医师提出，科主任同

意，经医务部或分管院长批准。医务部可与上级医院联系（电话或派人）确定会诊时间，应邀医院来人时，会诊科主任、副主任医师或主治医师主持，主管医生准备好各种检查资料，并详细介绍病史。

7、所有的会诊，必须在病历中记载，并填写好会诊登记

簿。

二、转诊：由经治医师提出，科主任、副主任医师或主治医

师同意后，经治医生填写转诊单交医务部盖章方可转诊。 三、转科：病员转科须经会诊后并经转入科同意，转科前经

治医生填写好转科记录，由该科医护人员护送到转入科，接收科应及时写好接收记录。

四、转院：由经治医师提出，科主任、副主任医师或主治医

师同意，填写转院申请单经医务部主任、业务副院长同意盖章后方可转院。如转院有困难，可找医务部协同解决。急诊转院时，须经科主任同意可直接转送上级医院，但应向院总值班汇报。危重病员应派医、护人员护送。

如需救护车，可报院总值班室或医务部调配。自动出院者，一律不开转院单。

查房制度

一、院领导查房，每周1次，按院领导分工深入科室，检查

工作，听取意见，发现问题，及时解决。业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评。

二、住院医师每天上午查房1次，观察病情变化，进行诊断、

治疗，了解病员的思想、生活情况，下午和手术日重点巡视。上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情，陪同查房。

三、主治医师要带领住院、进修、实习医师在病人入院48

小时内进行查房，详细了解、检查、分析病人情况，提出诊断、治疗意见,对治疗效果不明显的病员进行重点检查与讨论。

四、值班医师在交班前应巡视全体病人，了解重点病人情况

并向接班医师交班。值班医师在接班时应巡视全体病人，重点了解危重病人情况。

五、主治医师每周要对本组（病区）病员进行普遍查房和每

天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。

六、科主任、正（副）主任医师每周对本科伤病员查房1次，

检查医疗护理质量，解决疑难总是有计划地临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。 七、各级医师对危重、大手术前后及特殊检查、治疗后的病

员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理，疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。

八、护士长每天在晨会后应组织全体护士巡视全体病人，做

好晨间护理，提出护理工作要求。

九、护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请

科主任、正（副）主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。 十、护理部主任组织各科护士长每月查房1次，重点检查护

理质量，推广新技术、新业务，研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。

三级查房制度

一、查住院医师对病史、诊断、治疗和辅助检查的熟悉程度；

对治疗情况和相关检查结果的分析、判断；对基本技能的掌握情况。

二、主治医师是否起到承上启下的作用：对下级医师汇报的

病史有重点的补充；进一步分析病情；对基本技能的掌握情况。

三、主任医师对下级医师汇报的病史、体检、分析情况的归

纳、评价、指导能力；对疾病诊治和预后的判断；对相关进展的了解；对下级医师的考核。

医嘱制度

一、凡用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达

医嘱，并记入医嘱记录单。

二、医嘱要按时下达、层次分明、内容清楚，一般应在上午

10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“取消”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。

三、医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记

录单”和各项执行单（卡）上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱。

四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士

长组织总查对1次。医嘱经转抄、整理后，须经另一人查对后无错误方可执行，如发现有错误，应立即报告医师更正。

四、医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，确认病员服下

后再离去。

五、手术前应下达术前医嘱，手术后要停止术前医嘱，重新

下达术后医嘱。

六、凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚，并记入

《护士交班报告本》。

七、对长期住院的伤病员，应定期对医嘱整理，同时要保留

整理前医嘱备查。不得对已执行医嘱进行涂改。

病历书写制度

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、

图表、影像、切片等资料的总称。

病历分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历。

门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。