内容发布更新时间 : 2024/11/5 20:47:21星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。

病案是指归档后由病案管理人员整理、保存的病历，包含患者住院期间的全部医疗、护理及其他资料等。 附：病历书写的基本要求：

（1）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门（急）诊

病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（2）病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写

和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（3）病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句

通顺、标点正确。在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上；原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（4）病历书写内容要求客观、真实，重点突出；记录应当

规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。

（5）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签

名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根

据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。

（6）上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历

的责任。修改时，修改人员应注明修改日期并签名，并应保持原记录清楚、可辨。

（7）因抢救急危患者而未能即时书写病历的，有关医务人

员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （8）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗

活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情选择书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。

（9）本规范的病历书写规定，是根据卫生行业相关规章、

规定的要求制定的，各地区可根据本规范，结合实际制定相应的实施细则。

处方制度

一、处方权限规定：

1、具有执业医师资格并在我院注册的执业医师有资格在我院获得处方权。新在我院注册的执业医师经科主任同意并报医务部批准后授予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂（械）科作鉴。

2、无处方权的执业助理医师、进修医师、轮转医师、实习医师须在我院注册的执业医师指导下开具处方，其处方由我院注册的执业医师审签后才能生效。 3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师并经批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效。

4、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其亲属开方取药。 5、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

二、处方书写规定：

1、处方原则上用中文（必须时可用拉丁文），以蓝黑墨水书写。要求字迹清晰，项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方一律按实足“岁”和

“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准。药典未收载者，可参照其他有关资料，写常用名称。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。

4、西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、精神药品、医疗用毒性药品与普通药，内服药与外用药不得同开一张处方。

5、每张处方仅限1人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

6、急诊处方应在处方右上角注明“急”字，药房应立即给予配发。

7、处方当日有效，过期应由医师更正签署后方有效。 8、中药处方的书写按标准要求书写。 三、处方限量规定：

1、医保用药量按照医保规定执行；普通药以三日量为限，最多不超过七日量；对某些疾病或特殊情况，经药剂科主任或医务部领导批准，可酌情延长限量。 2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极量；

第一类精神药品每次处方不超过3日常用量，第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂量不得超过2日常用量，片剂、针剂、糖浆剂不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天，下次再用至少须间隔10天（更换不同品种应视为连续使用）。如住院危重病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。

四、处方管理规定

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封面，集中妥善保管。 2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

查对制度

一、临床科室

1. 医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2. 执行医嘱时要进行“三查七对”。“三查”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。“七对”：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。