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重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿治疗的研究进展
作者：廖敏琪 刘吉祥 夏亮
来源：《中国医药导报》2016年第21期
[摘要] 胰腺假性囊肿是胰腺炎的常见并发症，目前有多种治疗方式，但方式的选择一直没有达成共识。经皮穿刺置管引流、内镜下引流、外科手术等几种胰腺假性囊肿治疗方式各有其优缺点，经皮穿刺置管引流治疗的成功率为42%～96%，死亡率很低，但复发率较高。外科手术引流胰腺假性囊肿的成功率较高，但并发症发生率及死亡率也较高，因此只在极少数情况下使用。内镜下引流的成功率较高，并发症发生率和死亡率较低，被一些学者推荐为假性囊肿的首选方法。腹腔镜治疗胰腺假性囊肿的效果与内镜治疗相差不大，两种方法各有优劣，可以根据患者的实际情况进行选择。
[关键词] 重症急性胰腺炎；胰腺假性囊肿；经皮穿刺置管引流；内镜下引流；外科手术引流；腹腔镜手术引流
[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）07（c）-0066-04 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一个世界范围内高发病率和高死亡率的常见疾病，且发病率在逐年增加[1]。重症急性胰腺炎后期常因局部并发症而出现反复的腹痛、呕吐、发热等症状，导致病情迁延几周到数月不愈，严重影响患者的工作和生活质量，急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的概率为6.0%～18.5%[5]。随着高分辨率、多排探测器的增强CT和超声内镜的发展，可以更清楚地描绘急性胰腺炎的形态特征，2012年修订后的亚特兰大分类标准[2-4]，将胰腺局部并发症统称为液体积聚，表1能清晰地区别4种液体积聚。 1 胰腺假性囊肿的诊断
增强CT是处理胰腺假性囊肿前必不可少的辅助检查，能清晰地显示胰腺假性囊肿的位置、大小、囊壁的完整性、是否有坏死及坏死程度。腹部彩色超声是一种简便且无创的方法。经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）不仅可以了解到主胰管的解剖完整性，而且可以作为一种治疗方式，当胰腺假性囊肿与主胰管有交通，可在内镜下行十二指肠乳头切开术并放置胰管支架引流；若有胆道结石，也可在ERCP下行取石术。超声内镜可观察到毗邻胃壁的囊肿。 2 胰腺假性囊肿的处理指征
40%～50%的胰腺假性囊肿可在6周内自行吸收，超过6周的胰腺假性囊肿有8%能自行消退[5]。因此大多数假性囊肿不需要任何治疗，约25%的假性囊肿有症状或继发感染时才需进行干预[6]。目前认为治疗胰腺假性囊肿绝对指征有[5，7]：①囊内感染、出血、胃肠道出
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血。②胰胸瘘增加急性呼吸窘迫综合征的风险。③有胃肠道压迫症状，如厌食症、体重减轻、腹胀、恶心、呕吐。④压迫大血管造成缺血性疼痛、影响肠道蠕动、血清乳酸浓度升高，或影像学显示血管受压。⑤压迫胆道造成胆道狭窄或胆汁淤积。相对适应证有：囊肿直径大于4 cm、形成时间超过6周，其形态大小不变或变大；当影像学显示囊肿不断增大，或新近出现难以忍受的腹部症状，即使囊肿很小，也需尽快进行处理[8]。 3 胰腺假性囊肿的治疗方法
目前治疗胰腺假性囊肿最常用的方法有：①经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）。②手术治疗，包括开腹和腹腔镜手术。③内镜治疗，包括经十二指肠乳头置管引流、透壁（胃壁或十二指肠壁）引流，或两者联合治疗。 3.1 经皮穿刺置管引流
B超或CT引导下的PCD是较早开展的微创治疗方法。适用于靠近腹壁的囊肿，操作简便、创伤小，可用于囊肿还未成熟时已经出现感染的情况。主要缺点是增加外源性感染的风险，易复发，大部分需要进行再干预，远期易形成瘘道[9]。2010年一项回顾性分析显示，128例胰腺假性囊肿患者初次采用PCD治疗后复发率为30%，复发的胰腺假性囊肿再次行PCD或手术治疗成功，总的中转手术率为7%，未出现PCD相关的并发症，笔者认为PCD是一种治疗胰腺假性囊肿安全、有效的方法，其复发率和并发症发生率低，使大多数胰腺假性囊肿患者免于手术[10]。 3.2 外科手术引流
根据胰腺假性囊肿与胃肠道的解剖关系，手术方式包括囊肿-胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术及囊肿-空肠吻合术，胰腺远端切除等。传统手术治疗成功率高达90%以上，但术后患者恢复较慢，易发生切口感染、腹膜炎、肠梗阻等严重并发症，病死率为5%～10%[9]。一项系统分析研究显示：89例胰腺假性囊肿手术治疗成功率为96.6%，并发症发生率为12.4%，复发率为3.4%[12]。 3.3 腹腔镜手术引流
囊肿空肠吻合术和囊肿胃吻合术也可用腹腔镜进行手术引流[13-14]。腹腔镜手术相对开腹手术创伤更小，一项回顾性研究[14]中腹腔镜治疗胰腺假性囊肿的操作成功率在90%以上，术后并发症发生少，复发率低，病死率低于5%。另有研究显示，腹腔镜手术治疗胰腺假性囊肿的成功率为98%，并发症发生率为9%，复发率为3%[5]。 3.4 内镜下透壁引流（Transmural Drainage，TMD）
在超声内镜（Endoscopic ultrasonography，EUS）引导下，取囊肿向胃明显压迫部位为穿刺点，予专用囊肿切开刀将胃壁与囊壁切开（注意避免血管），在导丝引导下置入一根或多根
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双猪尾巴引流管[15-16]。囊肿与胃壁的间隔最好是0.5～1 cm，这样穿刺针易穿透胃壁和囊壁，支架也能较好地固定在胃壁和囊肿之间[12]。TMD技术成功率在90%以上[33-34]，患者的预后良好，死亡率低，最常见的并发症为出血（3%～13%）、穿孔（3%～6%），其他并发症包括感染、支架移位和堵塞[3，17-18]。有报道透壁引流术后因出血并发症死亡[19-20]。 传统的TMD适用于向胃十二指肠腔内膨出的胰腺假性囊肿，1990年超声内镜的出现扩大了TMD的适应证，提高了成功率[3]，Lopes等[18]回顾性分析了31例EUS引导下透壁引流的胰腺假性囊肿患者的临床资料，治疗成功率为93.5%，2例因并发症行手术治疗，无死亡病例，在平均随访的12.6个月中有6例（25%）因支架堵塞或移位症状复发，2例发生感染。两项前瞻性随机实验[21-22]和一项系统评价[23]比较了EUS引导引流和传统透壁引流的效果，结果显示EUS引导的技术成功率明显高于传统透壁引流（94%比72%），但短期和长期临床效果没有明显差别。
Sharaiha等[17]认为放置一个新型的自动膨胀金属支架可代替多个双猪尾支架，操作简便，在12个月的随访中显示有更高的临床治愈率，并发症发生率减少。但在花费、住院天数、远期并发症和支架放置时间等方面仍没有相关文献对这两种支架进行比较。 3.5 内镜下经十二指肠乳头引流（Transpapillary drainage，TPD）
通过在主胰管内置入支架恢复胰管的连续性，支架可以直接插入到胰腺假性囊肿内达到引流的目的[24]，其治疗成功率为80%～100%[25，33-34]。最近一项前瞻性研究[26]比较了经十二指肠乳头置入鼻胰管引流和置入支架治疗胰尾巨大的胰腺假性囊肿，结果5例鼻胰管引流的患者中有4例在6周内获得成功，另1例改用PCD治疗成功；而6例置入胰管支架的患者中有4例出现感染，改用PCD治疗。因此对大的胰腺假性囊肿采用鼻胰管引流比胰管支架的治疗效果更好，继发感染风险更低。TPD的并发症发生率大约为15%，最常见的并发症是诱发急性胰腺炎，其次是胰腺假性囊肿并发感染。
若囊肿既压迫了胃壁，又与主胰管有交通，可以联合透壁及经十二指肠乳头置管治疗。Yang等[16]对联合治疗和单纯TMD或者TPD进行对比分析后发现，联合治疗并不能带来更好的效果。
4 几种治疗方法的比较
4.1 经皮穿刺引流与传统手术比较
由于缺乏前瞻性随机对照研究，PCD是否优于手术治疗效果尚存在争议。早在1992年一项回顾性研究就比较了94例囊肿PCD和开腹手术引流的效果，结果显示手术组比PCD组的死亡率更高（9%比1%），并发症发生率更高（16.7%比7.7%）[27]。1999年一项回顾性研究中提到，PCD的复发率和病死率要高，许多患者需要再次接受手术或者内镜治疗，使得住院天数明显延长[9]。2005年美国一项全国14 530例住院样本队列分析表明，胰腺假性囊肿患者