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黑石中心卫生院 2019 年高血压、 2 型糖尿病患者

健康管理服务工作计划

随着社会经济的发展， 居民生活方式的改变和老龄化的加速， 高 血压病、2 型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致 残率、致死率高， 严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带 来沉重的负担。因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重 心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段， 乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。 为此我院 将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结 合，预防为主”的道路。根据《国家基本公共卫生服务规范 （第三版）》 有关高血压、 2 型糖尿病规范管理的要求，特制定 2019 年慢病规范 管理工作计划。

一、工作目标

1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对

2 型糖尿病和高血压

的新发的首诊病例进行登记建档工作， 制定慢病管理工作制度， 由村 医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严 格贯彻执行 35 岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、 糖尿病患者，提高高血压、 2 型糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强高血压、 2 型糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 型糖尿病的规范管理率和控制率， 提高高血压和 2 型糖尿病患者的自

2 2 型

我管理的知识和技能， 减少或延缓高血压、2 型糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治 入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、 提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、 2 型糖尿病管理模式和 机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、

2 型糖尿病专题

知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、 2 型糖尿病的防治知 识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、 2 新糖尿病电子档案管理系统和纸质版 的健康档案。

二、建档工作目标

1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。 2、建立高血压、 2 型糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对辖区一般人群、高血压和

2 型糖尿病高

危人群开展健康教育和预防工作，对高血压、 2 型糖尿病患者进行 综合防治和健康生活方式指导。 １、高血压、 2 型糖尿病的筛查

利用建立基层居民健康档案、 健康体检、卫生院的诊疗， 免费测血压、 血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、 2 型糖尿病的疑似 病人，建立跟踪复诊机制。

２、高血压、 2 型糖尿病新病例的建档并规范化管理

将已诊断高血压、 2 型糖尿病新的病人进行登记建档，纳入系统 进行规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对筛查确诊的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查 和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）

》的要

求实行分类管理和随访。 对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健 康生活方式指导。 当患者第一次血压控制不满意， 二周随访调整药物 治疗方案， 第二次血压控制不满意， 二周随访并按规范要求及时转诊 到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、 随访。帮助患者制定自我管理计划， 对高血压患者进行自我管理的技 术支持。

４、2 型糖尿病患者的随访管理和转诊

对筛查确诊的 2 型糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗 方案，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版） 》的要求实行分 类管理和随访。对 2 型糖尿病患者实行综合干预包括药物和健康生活 方式指导。当患者第一次血糖控制不满意，二周随访调整药物治疗， 第二次血糖控制不满意， 二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合 医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助

2

型糖尿病患者制定自我管理计划， 对 2 型糖尿病患者进行自我管理支 持。

高血压、2 型糖尿病高危人群的健康指导和干预