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登革热（登革出血热）个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区）乡 （农场、镇、街道） 1.一般情况 病人姓名

性别 （1）男 （2）女 年龄（岁）

职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详

口 口 口口

父母姓名 单位 住址 单位 住址 发病时间 年 月 日 发病地点 初诊日期 年 月 日

初诊单位 住院日期 年 月 日

5151

出院日期 年 月 日 住院单位 诊断 痊愈 （1）是 （2）否 死亡日期 年 月 日 病程 天 2.临床表现

发热、头痛、颜面潮红 （1）是 （2）否 疼痛 （1）眼眶痛 （2）肌痛 （3）关节痛 出血症状 （1）鼻出血 （2）呕血 （3）血尿 皮疹、出血点 （1）有 （2）无 精神状况 （1）烦躁 （2）昏迷 （3）休克 体征 （1）肝、脾大 （2）淋巴结大 3.实验室检查

血小板减少（低于100×109

／L） （1）是 （2）否 白细胞减少 （1）是 （2）否

淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 （1）是 （2）否 血细胞比容增加20％以上 （1）是 （2）否 血清特异性抗体IgG阳性或4倍增长 （1）是 （2）否 血清特异性抗体IgM阳性 （1）是 （2）否 从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原 （1）是 （2）否 4.既往史 是否患过登革热或乙型脑炎 （1）是 （2）否 预防接种史

4.2.1乙脑疫苗注射时间 年 月 日

v1.0 可编辑可修改 口

口 口 口 口 口 口

口 口 口 口 口 口

口

口

5252

v1.0 可编辑可修改 4.2.2乙脑疫苗注射次数 次

过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 5.流行病学调查

患者发病前两周是否外出 （1）是 （2）否 去过或来自疫区 （1）是 （2）否 病家及院内人口

家庭中或院内有无其他人患登革热（或不明原因发热） （1）有 （2）无 发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处（1）有（2）无 防蚊设施：蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他 （1）有 （2）无

口口 口

口 口 口口 口 口 口

其他调查

调查者单位 调查者

审耷者 调查时间 年 月 日

5353

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细菌性痢疾流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况

姓名 ；若为14岁以下儿童，其家长姓名是

性别 （1） 男 （2） 女 口 年龄（岁、月） 口 职业 （1）幼托儿童 （2）散居兀童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐钦食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退休人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详

文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中

（5）高中 （6）大学及以上 （7）不详

现住址

户口地 工作（学习）单位

联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机） 2.发病情况

发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 发病地点

首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

口 口口

5454

v1.0 可编辑可修改 首诊单位 诊断医院

报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.临床资料 临床症状

3.1.1腹泻 （1）有 （2）无 口

每天最多腹泻次数 口口 3.1.2粪便性状 （1）水样 （2）黏液血便 （3）脓血便 （4）其他 口 3.1.3里急后重 （1）有 （2）无 口 3.1.4恶心 （1）有 （2）无 3.1.5呕吐 （1）有 （2）无 3.1.6发热 （1）有 （2）无

最高体温 ℃ 诊断依据

3.2.1诊断依据 （1）临床 （2）病原学 （3）临床＋病原学 3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）

镜 检 培 养

日期

红细胞

白细胞

志贺

福氏

鲍氏

宋内 口 口 口 口 口口口

3.2.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 口 4.流行病学调查（病前1周内）

接触过同样病人 （1）有 （2）无 口

5555