内容发布更新时间 : 2024/12/23 18:40:36星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
v1.0 可编辑可修改 4.1.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.1.2接触地点 4.1.3接触方式
4.1.3.1同吃 （1）有 （2）无 口 4.1.3.2同住 （1）有 （2）无 口 4.1.3.3护理 （1）有 （2）无 口 4.1.3.4其他 （1）有 （2）无 口 饮食情况
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口 4.2.2水源类型 （1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水 （5）其他 口 4.2.3吃生冷食品（1）有 （2）无 口 4.2.4生冷食品名称 ,购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口 4.2.6熟食名称 ,购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点 4.2.8在外就餐史（1）有 （2）无 口 4.2.9就餐地点 （1）排档（2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口
就餐地点名称
4.2.10同餐人数 口口口 4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.2.12同餐者发病（1）有 （2）无 口
同餐发病人数
4.2.13饭前洗手 （1）洗 （2）不洗 口 4.2.14便后洗手 （1）洗 （2）不洗 口 5.控制措施
病人隔离 （1）是 （2）否 口
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v1.0 可编辑可修改 隔离地点 （1）住院 （2）家庭 （3）其他 口 家庭隔离期间的消毒与治疗
5.3.1病人的饮食用具 （1）分开 （2）未分开 口 5.3.2饮食用具消毒方法 （1）煮沸 （2）清洗 （3）使用的消毒液名称 口 5.3.3排泄物 （1）未处理 （2）处理 处理方法 口 5.3.4治疗倩况 （1）连续服药（2）间歇服药 （3）未服 口 患病期间暂时调离工作岗位 （1）是 （2）否 口 密切接触者登记
姓名
性别
年龄
与患者联系方式
接触方式
发病日期
6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期
5757
v1.0 可编辑可修改
肺结核流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
姓名： ，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：
性别 （1）男 （2）女 口 年龄（周岁）： 口口 职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆
（6）餐饮食品 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离休人员 （16）家务待业 （17）其他＿（注明） （18）不详 口口
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v1.0 可编辑可修改 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口 现在住址：
户口地： 工作（学习）单位： 联系人： 联系电话： 2.发病及诊疗情况
肺结核症状 （1）有 （2）无 口
如有，症状为 （1）咳嗽 （2）咳痰 （3）胸闷及气短 （4）血痰 （5）低热
（6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲减退 （9）其他 口
就诊情况
2.2.1有症状后是否就诊 （1）是 （2）否 口 2.2.2如曾就诊
2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共 周
2.2.2.2初次就诊单位 （1）综合医院 （2）结核病防治所 （3）中病院 （5）乡镇卫生院
（6）私人诊所 （7）其他 口
2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数 次 未就诊者
2.3.1未就诊原因 （1）自已不在乎 （2）工作忙，没时间 （3）经济困难 （4）交通不便
（5）就诊点太远 （6）就诊点服务态度不好 （7）其他 口
2.3.2有症状至本次就诊的期间共 周 诊断情况
2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断 （1）感冒 （2）肺炎 （3）气管炎
（4）肺核 （5）其他 口
2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的 （1）综合医院 （2）结核病防治所
（3）中医院 （4）结核病院 （5）乡镇医院 （6）私人诊所 （7）其他 口
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v1.0 可编辑可修改 2.4.3初次就诊至确诊共 周
确诊日期： 年 月 日
2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查） （1）临床体检 （2）查痰 次
（3）X检查 （4）以上三项都检查过 （5）其他 口
治疗情况
2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗 （1）已治疗 （2）未治疗 口 2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因 （1）医务人员未明确告知病人 （2）病人自已不在乎
（3）经济困难 （4）工作忙，没时间 （5）治疗点太远
（6）治疗点服务不佳 （7）其他 口
2.5.3 已接受抗结核治疗病人
2.5.3.1开始治疗日期： 年 月 日 2.5.3.2确诊至开始治疗间隔 天
2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的 （1）综合医院 （2）结核病防治所
（3）中医院 （4）结核病院 （5）乡镇医院 （6）私人诊所 （7）其他 口
2.5.3.4已化疗病人用药情况：H 天，R 天，E 天，Z 天，其他抗结核药（药名） 天2. 最近治疗日期： 年 月 日
2.5.3.6服药有无管理 （1）全程督导 （2）全程管理 （3）强化期督导 （4）住院
（5）自服药（无管理） 口
2.5.3.7 目前治疗状况 （1）规则治疗 （2）间断治疗 （3）中断治疗 口 2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗，其原因 （1）症状改善， 自行停药 （2）药物反应
（3）经济困难 （4）其他 口
本次就诊情况
2.6.1此次就诊时症状 （1）咳嗽 （2）咳痰 （3）胸闷及气短 （4）血痰 （5）低热
（6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲减退 （9）其他（注明） 口
2.6.2痰液检查
2.6.2.1痰涂片检查 （1）阳性 （2）阴性 口
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