内容发布更新时间 : 2024/12/23 21:33:50星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

v1.0 可编辑可修改 3. 临床症状和体征

麻痹出现前症状

a. 发热 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3A 口 b. 腹泻 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3D 口 c. 颈项强直 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3E 口 d. 肌肉疼痛 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3F 口 e. 3天内注射史 （1）有 （2）无 T3Nl 口 f 麻痹出现日期： 年 月 日 T3R口口/口口/口口

麻痹部位及程度

g 左上肢 （1）不能运动 （2）轻微运动 （3）能水平运动 （4）能垂直运动

（5）能抵抗外力运动 （6）正常运动 （9）不详 T3G口

h. 右上肢 1.2.3.（与3g左上肢编码相同）

T3H口

i. 左下肢 1.2.3.（与3g左上肢编码相同）

T3I 口

j. 右下肢 1. 2.3.（与3g左上肢编码相同）

T3J 口

k. 呼吸困难 （1）严重 （2）中等 （3）轻微 （4）正常 T3K 口 1. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （9）不详 T3N2 口 m. 大小便失禁 （1）有 （2）无 T3N3 口 n. 巴彬斯基反射 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3P 口 o. 踝阵挛 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3N4口 p. 深部腱反射 （1）消失 （2）减弱 （3）正常 （4）亢进 （9）不能判断 T3Q 口 q. 最初麻痹时伴发热 （1）有 （2）无 （9）不详 T3S 口 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）

a.就诊次数 （1）1次 （2）2次 （3）3次 （4）≥3次 T4Nl 口

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v1.0 可编辑可修改 b.本次就诊日期： 年 月 日 T4N2口口/口口/口口 c.本次就诊的诊断结果 （1）AFP （2）非AEP （9）无临床诊断 T4N3 口 d.麻痹后第一次就诊 ‘

1）就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5．省级医院 T4Al口 2）就诊日期： 年 月 日 T4A2 口口/口口/口口 3）诊断结果 （1）AFP （2）非AFP （9）不详 T4A3 口 4）是否报告 （1）是 （2）否 T4N4 口 e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊

1）就诊日期： 年 月 日 T4N5口口/口口/口口 2）诊断结果 （1）AFP （2）非AFP （9）不详 T4N6 口 3）是否报告 （1）是 （2）否 T4N7 口 f.如住院治疗

1）医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4El 口 2）医院名称： 3）病案编号： 5. 初步调查结果

a.是否是AFP病例 1.是 2.否 T5A 口 1）如是 1.脊髓灰质炎 2.吉兰一巴雷综合征 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎

5.其他（请注明） 9.待查 T5B 口

2）如否 1.外伤 2.肌肉疼痛不能行走 3.痉挛性麻痹 4.骨关节病

5.其他： T5C 口

6.免疫史

a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数： 次（99.不详） T7A 口口 b.服苗依据 1.接种卡 2.接种证 3.询问 T7Nl口 C.最近一次服苗

1）日期： 年 月 日 T7N2口口/口口/口口

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v1.0 可编辑可修改 2）服苗形式 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其他： 9.不详 T7N3 口 d 未全程免疫的主要原因 1.未接到通知 2.生病不能接种 3.无接种人员 4.家长拒绝

5.其他： 9.不详 T7I 口

7.实验室资料 a.第一份粪便标本

1）采集日期： 年 月 日 T9Al口口/口口/口口 2）采集人姓名： 3）采集人单位：

4）省级实验室收到粪便日期： 年 月 日 T9ANl 5）标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9AN2 6）标本状态 1.好 2.差 T9AN3 7）标本量 约 克，99. 不详 T9AN4 8）是否进行病毒分离 1.是 2.否 T9AN5 9）标本接种日期： 年 月 日 T9AN610）是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型 1.是 2.否 T9AN7 11）I型病毒 1.是 2.否 T9A412）Ⅱ型病毒 1.是 2.否 T9A513）Ⅲ型病毒 1.是 2.否 T9A6 14）其他肠道病毒 1.是 2.否 T9A7 15）检验结果报告日期： 年 月 日 T9AN816）国家实验室收到分离物日期： 年 月 日 T9AN917）收到国家实验室结果日期： 年 月 日 T9ANlb. 第二份粪便标本

1）采集日期： 年 月 日 T9Bl2）采集人姓名：

3）采集人单位：

口口/口口/口口 口 口 口口 口 口口/口口/口口 口 口 口 口 口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 3333

v1.0 可编辑可修改 4）省级实验室收到粪便日期： 年 月 日 T9BNl口口/口口/口口 5）标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9BN2口 6）标本状态 1.好 2.差 T9BN3口 7）标本量约 克，99. 不详 T9BN4口 8）是否进行病毒分离 （1）是 （2）否 T9BN5 口 9）标本接种日期： 年 月 日 T9BN6 口口/口口/口口 10）是否进行脊髓灰质炎病毒分型 1.是 2.否 T9BN7 11）I型病毒 （1）是 （2）否 T9B4 12）Ⅱ型病毒 （1）是 （2）否 T9B5 13）Ⅲ型病毒 （1）是 （2）否 T9B6 14）其他肠道病毒 （1）是 （2）否 T9B7 15）检验结果报告日期： 年 月 日 T9BN8 16）国家实验室收到分离物日期： 年 月 日17）收到国家实验室结果日期： 年 月 日 T9BNl0 c. 国家实验室鉴定结果 1）毒株性质

I型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN1 Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN2 Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN3 I型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9cN4 Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN5 Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN6 其他肠道病毒 1.是 2.否 T9CN7待定 1.是 2.否 T9CN8 2）国家级实验室鉴定报告日期： 年 月 日 T9CN98.最后诊断及分类（省疾病控制中心填写） T11A

口 口 口 口 口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口 口 口 口 口 口 口 口 口口/口口/口口 口

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T9BN9v1.0 可编辑可修改 1.脊髓灰质炎确诊病例 2.脊髓灰质炎排除病例 3.脊髓灰质炎临床符合病例 4 待定 a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据

1）无合格粪便标其或无标本 （1）是 （2）否 T11N1 口 2）发病60天后无其他病因仍残留麻痹 （1）是 （2）否 TllB5 口 3）病例失访 （1）是 （2）否 TllB6 口 4）病例死亡 （1）是 （2）否 TllB7 口 5）省级专家诊断小组认定 （1）是 （2）否 TllN2 口 b.如为排除病例

1）病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性 2、临床不怀疑为脊髓灰

质炎（省级专家小组认定） T11D 口 为脊髓灰质炎（省级专家小组认定） 贯性脊髓炎 3 创伤性神经

2）临床分类 1.吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征 2.横贯性脊髓炎 3.创伤性神经炎4.其他： T11N4 口 炎 4.其他（请注明）-1本土脊灰野病毒病例 2.输入脊灰野病毒

c.如为脊髓灰质炎确诊病病例，依据： 1.本土脊灰野病毒病例 2.输入脊灰野病毒病例 3.输入脊灰野病毒再传病例 4.待定 T11N3口 省级疾病顸防控制中心收到本表的时间： 年 月 日 T0 口口/口口/口口 单位负责人（签字）： ，填表人： ，报告日期： 年 月 日

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