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邻水县中医医院临床科室医疗质量考核评分标准

科室： 得分：

考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原 因 得 分 质量管理 1、各科实行科主任负责制，有科年初质量计划、年总结； 2、有主任、质控员组成的“质控小组”； 3、建立医疗质量12个核心制度登记本子（首诊、值班交接班、危重病人抢救、查房、会诊、讨论、输血、转诊、转院、技术科主任不了解质量控制内容或不清楚质量管理重点，对质准入、手术审批及手术安全核查、进修实习带教）； 量存在问题的改进缺乏计划性扣3分，缺质控小组”成员4、缺陷管理;每月1次医疗质量自查(包括医疗质量（病历质量）、扣1分；无质量自查情况2分；未建立“本子”每个扣3医疗规范、医疗安全、科研教学)，对缺陷自查结果记录及对存分，未记录、差一次扣每次1分，记录不全及不规范每次在问题持续改进措施。 扣1分。查人才培养和学科建设计划，每缺一项扣1分， 5、人才培养、学科建设有计划； 有计划未实施，扣2分。查未召开质量会议扣2分，无会10 6、每月召开一次医院质量会议及医院质量会议传达、落实（院议记录，扣1分，未执行医院会议精神，扣2分。各种信 周会、临床工作会）记录。 息报表、统计分析表、质控表未交扣2分；凡发现一例非7、各种质控信息统计登记表记录、登记准确详实、全面；（入执师签字处理病人而无本院医师签字扣科室每次5分；出出院病人登记表；入、出院病历统计表、质控表； 示假证明扣2分 8、医师执业：凡临床科室应该具备在我院注册执业资质医师上 岗，诊断处理（包括手术）病人及书写医疗文书（病历书写、 处方、开具检查和出示证明） 1、首诊医师谁接诊谁负责；2、认真检查处理接诊病人、若经检对首诊医师不负责任发现每次扣5分，不及时分诊扣科室查非本科室处理病人需及时分诊、3、转科指点（和科室衔接），、2分，当事医师3分；对无故推诿病人一次扣5分，反映4、原则实行专科病人专科医师收治，对于跨科病人（非特别紧到医务科、院方、院领导处每次扣当事科室2分，直接当5 急除外），请求相应各科会诊，然后根据那个专科情况多或哪科事医师（护士）扣当事人5分，造成医疗纠纷扣科室5分，专科病情较危重收治病人；5、严禁推诿病人； 当事医师（护士）还要承担医疗纠纷赔偿责任及医院行管 条例个人赔偿金额计算比例，查科室门诊登记本及传染病 登记表，每缺一人登记扣2分，登记缺项每项扣0.5分。 首诊（分诊） 制 度 落 实 三级 医师 查房 1、住院病人实行三级医师查房制度（医师、主治医师、副主任抽查住院病历，结合询问在院病人，未按时限完成查房一医师或责任医师）；住院医师对所管的病人每日上、下午至少各次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重一份各扣3分；查房病程录不确切、重要病情变化未分析、患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳重要辅助检查未记录和分析、用药不合理或该调整而未调定的患者至少3天记一次病程记录；病情危重的随时记录；疑难、整或查房记录不规范一处扣1分。病历修改处无签字，扣5 危重病人24小时内必须有科主任或副主任医师以上人员的查房1分。查房记录无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）用药要点讲解记录，扣1分。对流于形式的查房记录一次主任医师查房每周有1次记录。 扣1分，无教学意识及新进展扣1——分；编造发现一次2、查房记录内容要体现中医内容，有上级医师辨证分析与治疗扣3分 法则、处方、用药要点记录。 3、查房分析内容要有教学意识及体现学科新进展 1、急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位； 2、会诊工作要求规范，一般要求由要求会诊的科室主管医师或缺会诊申请单扣1分；被患者或科室投诉意见一次不到位5 当班医师填写会诊申请单送达会诊科室，主管医师或当班医师书扣5分。缺会诊记录扣1分，请会诊和会诊记录不规范， 写请求会诊记录，会诊后被邀请会诊医师还要及时书写会诊记各口0.5分,未按会诊记录要求执行扣5分， 录；2、会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。 1、讨论重点：疑难病例讨论以诊断为主，危重病人讨论以治疗为主； 2、要求：普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或查入院在床病例或病历,对照疑难病例讨论记录本,发现15 疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应例未做到扣1分,记录不及时每例扣1分。不规范扣1分， 符合规范。 病例讨论未现中医内容扣1分。 3、规范内容：病例讨论要体现中医内容。请会诊和会诊记录应规范。 住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的5 医师主持，也可邀请医务科、分管院长参加或主持;讨论内容包查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未 括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验讨论扣3分，讨论记录不规范一处扣1分。 教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。 在围手术期处考核 急诊 会诊 疑难危重 病例讨论 讨论 死亡病例 讨论 术前讨论 转诊、转院 5 凡需转诊病人院内转诊需先请示被转科 医师会诊，外院转诊原不履行规定发现一次扣5分；本院转诊不执行转诊规范口则要通过医保、新农合管理规定，需请示业务院长和院长审批（节分，不写转科记录扣3。 假日请示值班领导审批同意） 围手 术期 管理 （手术科室） 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物、术中、术后可能查大、中手术病历，无术前讨论记录每例扣4分，无术者、出现意外处置方案及预防措施等进行认真讨论并做好记录），术前麻醉医师查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分、要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记（术前访视），完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅4 录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、书无患者/家属签字每例扣4分，无医师签字每例扣1分，有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。 规定。。 手术原则手术分级管理制度，根据医院现状，各类手术理应科室如不经审批擅自实施手术，手术室麻醉及护士可以拒绝提主任、副主任（含副主任医师以上）负责审批，中等度以上大手供开展手术，扣科室和当事医师各3分，分造成医疗纠纷术、复杂疑难、重大手术、特殊手术等报医务科、分管（业务）3 和事故，当事医师负有全部责任按医疗赔偿比例执行扣罚；院长、院长审批（节假日下班请示院值班人员、领导）；手术安手术核查不配合实施扣当事医师2分，实施了未签字扣当全核查必须手术护士、麻醉医师、主刀医师三者相互配合完成核事医师1分，科室1分； 查并记录 手术审批及手术安全核查 医疗安全 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小发现差错、缺陷及时登记，小差错报告科主任，大差错及时上报纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务科处理医医务科或院领导（业务院长等），发生医疗纠纷苗头力争在科内 疗纠纷一起扣4分， 发生大差错、医疗事故的科室扣8分。及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科或院方10 医疗安全未排查扣4分，无整改措施扣1分，措施未落实处理；杜绝医疗事故的发生。每月科内对安全隐患排查一次，有 2分。科室值班医师不在岗，发现一次扣科室3分。凡到记录和整改措施。值班人员在岗（手术或急会诊、紧急事宜需离医务科或院方被医疗投诉的科室自行解决不扣分，同一个开科室除外），医疗投诉0 病人2次或2次以上解释劝阻无效扣科室2分