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完全拒绝此欲望，都能使长期折磨人的威胁随之消失，自我的范围得到扩张，不在消耗珍贵的精神能量。”

精神分析通过两人之间的关系进行治疗。人与人之间会产生情感反应，在治疗过程中也一样，患者对分析家的感情反映了幼年时由于不正常的人际关系引发的冲突，这些都会使治疗也受到阻碍，也可以通过与分析家的治疗关系得到解决，去除埋藏在患者心中的痛苦。

由于分析家本身成为治疗的工具，故而分析家的人生观、成长背景和个人的冲突以及教育等对治疗也起有重大的影响。患者如何看待分析家会影响治疗的质量。

为使精神分获得预期的疗效，分析家与患者的关系应保持中立，不宜太近或太远。“中立”和“节制”的概念是1915年弗洛伊德在《观照移情爱》一文中首次使用的，指的是分析家在治疗中不仅要在宗教、道德、社会的价值观方面保持中立，对治疗也不应该抱有奢望，对患者一视同仁。

这里还包含着“节制”和“匿名”的概念。节制是让患者抑制自身的欲望满足，不仅如此，分析家也不应当满足患者的移情。匿名是指分析家尽可能地不要将自己的情况告诉患者。为了维持患者的移情，除了那些对治疗有直接关系的信息以外，一律不谈。此外，中立应该是动态的。固定的、一成不变的中立，实际上是不存在的。过分拘泥于中立的分析家，没有表情，缺乏反应，进而形成一种奇怪的氛围：好像是分析家不在场。“后分析帕金森综合症”。

1、自由联想法

固有的精神分析技法只有一个——自由联想法。

使用自由联想法时，患者应躺在长沙发上，医生在患者的头侧坐着。坦率是分析治疗的前提。事实上自由联想并不自由。患者即使不被制定联想的主题，也会不可避免地受到分析情境的影响。与分析情境有关的事情，会在患者心中出现。

如果形成了患者不受任何阻碍自由谈话的氛围，随意浮现的想法经一定的时间，会逐渐成形，表现出患者无意识里的冲突。弗洛伊德将这种分析过程比喻为“拼画法”。（类似于考古学）

金性熙认为，患者有意识地理解自己的冲突的过程是必要的，可是大部分治疗作用是在无意识的情况下发生的，这就是自由联想所具有的治愈能力。它就在人的本性里，是我们在日常生活中惯常使用的，但将人的本性所具有的治愈能力引进到精神分析上来，这是弗洛伊德的天才之举。虽然患者的病情可以通过分析得到好转，但通常无法对它进行详细、逻辑的说明。这是因为，在无意识的联想过程中，会自然而然地得到治愈。那些能够对自己的治疗和病因加以准确说明的，只是特例而已。

治疗需要依靠自我的整合机能。自我机能的大部分属于无意识领域。如果在患者的无意识里发生整合作用之前，分析家先期进行解释说明，则会因患者意识介入的增多而阻碍无意识的进程。金性熙主张应禁止分析家提前解释，除非遭到严重的阻抗。

弗洛伊德强调，在分析时不仅患者要自由地联想，分析家也要在注意力上取一种自由漂浮或者悬浮的状态。分析家应该将注意力集中在患者身上，而不要将自己的判断纠缠在联想内容的枝节问题上。弗洛伊德认为，注意力的自由漂移提高了他的记忆力。

“自由联想的优点有很多。首先，对分析家而言，自由联想简便省力；对患者而言，不受强制，不失去与现实世界的接触。其次，分析家的愿望或期待不影响分析。进行自由联想时，患者自由选择主题，分析的进行和联想内容的选择完全掌握在患者手里，不可能对特定的情结或症状进行系统地操纵，不可能对其加以系统化，但是在某一时点看似无关联的事就会显示出其关联性，并呈现出其真正含义。于是，就能毫无遗漏地浮现出引起神经质的内心要素。催眠术则是针对一个症状或主题逐一解析的方法。

自由联想的另一个优点是从来不失败，这是因为在任何时候都可以使用自由联想。”

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2、长沙发的使用

精神分析的特征之一是使用长沙发。理由有三： 一是为了帮助患者进行自由联想。如果分析家在患者视线所及的范围内，联想时自然会受分析家表情变化的影响，患者本应审视内心世界，却转向外部世界，无法正常回忆自己内心发生的情感、身体的感觉和幼年期的一些事情。

二是弗洛伊德的自白。在他看来，便于医生观察患者。

三是为了使患者发生适度退行。因为平躺可以使患者消除紧张，同时容易变得幼稚。分析时需要有自我帮助下的退行，唯有如此，才能完整准确地回忆幼年时的经验。这与病理性退行不同。病理性退行发生在精神分裂患者或者边缘人格患者。如果分析结束时，患者从沙发上站起后，仍像孩子似的耍闹或提出孩子气的要求，这说明患者已经发生了病理性退行。可是，在自我帮助下发生的退行不同。躺在沙发上，可回到童年时期；从沙发上坐起后，应立即回到成人的现实，不混淆现实和幻想。

长沙发使用与否，绝不意味着精神分析施行与否。可是到了20世纪50年代，“只有使用长沙发，才是精神分析”的观念一直占上风。分析不能以是否使用了长沙发为标准，而应该以是否操纵了阻抗和移情为标准。

从患者拒绝使用长沙发可以推出两种移情：躺在长沙发上，感觉退回到了屈辱的童年；躺在长沙发上看不到分析家时，感觉退回了被母亲孤立的幼年。

第六章 精神分析的过程

精神分析分为初期、中期和终结期3个阶段。从确认患者适合此疗法，签订治疗合约，到医患之间形成移情关系为止是初期；患者出现移情和阻抗，对移情进行领悟和修通为中期；消除患者的移情，把分析家视为现实生活里的对象以及解除内心的冲突，为终结期。

1、分析的开始

主要工作是选择适合进行分析的人，并制定合约。在这个时期，患者应该了解如何进行分析，也应了解在分析中如何扮演患者的角色。分析初期，分析家应针对患者谈起的事情提出“当时有什么感觉”、“有什么想法”等有用的问题。患者会在这种方式中学会在分析时说些什么，并怎样说。初期的重要课题，是在形成治疗联盟后，患者相信分析家，并对分析家产生一种“能够一同进行分析”的印象。

1）哪些人适合进行精神分析

精神分析如若成功，将给患者带来极大的益处：不仅精神症状减轻或消除，还解决了无意识层面的冲突，使患者心情舒畅；可以改善人际关系，享受包括性生活在内的人生快乐；能以较有效、合适的方式应付现实，提高工作效率；自我性格日渐成熟，不再为小事而烦心；建立了自信心，不再瞻前顾后、畏缩不前，一旦认定了自己的人生目标，就会勇往直前。当发生这些心理变化时，患者和分析家都会产生成就感。但这样的治疗需要很多的投入，不是所有的患者都能成为精神分析的对象。

不适合的患者进行分析，反而使症状恶化，使患者退行或进入混乱状态，甚至导致患者的现实适应能力反倒不如进行分析前。为此，应在分析初期进行适应性的评价，综合考虑患者的人格（自我、本我、超我）、现实状况以及分析家的情况，选择好治疗对象。

⑴自我强度

分析治疗过程，就是分析家与患者自我的健康部分结成治疗联盟，再通过双方的共同努力，找出患者无意识中所隐藏的神经质的症结，并改变其状况的过程。因此，决定治疗成败的重要因素是患者的“自我强度”。对自我强度的评价，包括一般自我机能评价和特殊自我机能评价两个方面。

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首先，看一下一般自我机能。

通过患病前患者的生活状况，可以了解他的自我机能。尽管患者患有神经质，如果他还能参加各种社交活动或者完成自己的职责，我们认为他还保持有一般自我机能。“能够长期维持人际关系”或“能否勇敢地面对人生的挫伤和失败”也是一般自我机能的考察点。在确认这种能力后，可以评价他：能否承受精神分析过程中的挫折与焦虑，继续进行分析；制定目标后，能否坚持不懈地努力，顺利地解决各种困难。如果再分析过程中持续这种努力，最终会取得某种程度上的成功。相反，在生活中屡屡失败不适应者，就会在治疗中挫折不断。

对有过严重的精神障碍、妄想、混乱等自我机能严重损伤的或者进行分析也十分困难。因为这种状态在分析时也可复现。这些人虽然会通过分析获得某种程度的领悟，可是由于自我机能的缺陷，无法有效地利用领悟。对于这些患者，进行支持性的心理治疗会更有效。支持性心理治疗不去揭示无意思，只是鼓励患者，帮助患者提高适应能力。

其次，对特熟自我机能评价。下面是对治疗效果产生重要影响的一些特殊自我机能。 ·客体关系

有必要查看患者的人际关系或交往能力。在精神分析过程中，为了达到治疗目标，患者必须信任分析家，并有与分析家一起进行分析的意愿，这样两者之间才能形成“治疗联盟”。只有建立了这种联盟关系，患者才能敞开心扉，谈出内心最深处的想法和感情。在接受精神分析过程中，患者逐渐意识到分析家成为自己生活中的重要人物，这是通过“移情歪曲”产生的。通过移情，体验着和分析家之间的爱憎。重要的是，在精神分析过程中，医患之间的关系通过移情产生情感纽带。

弗洛伊德说，没有移情就无法治疗症状。因此，日常生活中能和他人建立情感关系的患者才有能力和分析家结成治疗关系。一般来说，患者以往对人对事的态度会反复出现在治疗过程中。如果患者过去对人友好，和他人能够结成紧密的情感纽带，同样可以期待他在分析过程中对分析家也会产生有好的感情反应，与分析家建立有好的关系，也会有较好的结果。

精神分析是一个较长的过程。患者维持客体关系的能力越大，治疗效果就越好。即使这种关系是敌对的，若能长期维持结果也是好的。这类患者较之情感上没有经历过客体关系的或者治疗效果会好。

相反，当有些患者要与他人保持亲密的人际客体关系时，会受到神经质欲望的支配，想尽办法加以破坏，使自己无法维持人际关系。由于可以预知类似的事情会在治疗过程中重复出现，医生不会选择此类患者。

·动机

由于分析的策略就是要唤起患者的内心冲突，需要持续地回忆被压抑的痛苦记忆，引起焦虑；而且患者的移情欲望每次都会受到挫折，令患者痛苦不堪。这些回忆是暴露并羞辱丑陋的自己。在患者的内心世界里，分析家是严厉的父亲或多情的母亲，他要像孩提时那样常常对分析家察言观色，这是件十分痛苦的事情。每当此时，患者总想放弃分析。战胜这种痛苦的决心就是治疗的动机。如果患者具有寻找令其痛苦的神经质病因和解除冲突的动机，且决心很大，那么，分析是有希望的。成功地决心分析的必要动机，是有意识地希望澄清自己的问题，并且改变自身的决心。为此，弗洛伊德反对过早地消除焦虑症状。焦虑虽然令人痛苦，但是它可以成为寻求治疗的动机和动力。

有时，患者的治疗动机在初期并不明确，随着治疗的深入，患者会悟察出自身的问题，治疗动机就会变得越来越强烈起来。相反，如果治疗初期有明确的动机，但之后出现减弱的趋势，其治疗的前景则不乐观。

动机的评价不能只考察患者的意识言语，要评价其无意识态度。这里，特别强调的是非语言的无意识动机。

·悟性

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精神分析的策略是让或患者看清或理解自己的内心世界，帮助他们了解内心发生的感情变化与浮现出来的想法、幻想等心理现象之间的联系，并且了解这些心理现象与过去的生活经历有怎样的关系。因此，患者对自己内心感情变化的洞察力越强，治疗就会进行得越顺利。

有些人在严密的自我防御机制下，无法看清自己内心发生的感情变化、冲动及冲突，反而只注重外部事件，将联想的焦点放在外部事件上。

脱离现实和外部环境，只热衷于内省的或者也不适合进行分析治疗。其理由是，患者在分析过程中虽然理解和领悟得很深刻，但在现实生活中并不付诸行动。也就是，他们“光说不练”，无法有效地利用治疗中的领悟内容去改变现实。适合分析治疗的人，不但应具有自省力，而且能在分析过程中将理解和领悟到的事理有效地应用到现实生活中去。

另外，悟性可以有效地表现自身。精神分析时，患者要有向分析家充分表达自己内心体验的能力。语言表达能力差，词汇贫乏，就无法有效地表达个人的内心情感、思维和幻想。

·防御机制的使用

进行精神分析时，需要逐渐地弱化自我防御机制。因为，把无意识里的冲突突然引入意识领域，会引起极大的焦虑反应，如果瞬间失去日常的防御机制，患者会陷入精神症状中常见的初级思考过程的状态，即出现精神病理的症状。所以，是否适应精神分析的又一个衡量标准，是患者主要使用什么样的防御机制及其效果如何。患者有效利用的防御机制的种类越多，其效果越好。这样，患者才不至于纠缠于某一个防御机制之中，弱化了其他自我防御机制的强度。相反，只利用少数几个防御机制，而弱化其他防御机制，患者容易陷入混乱或者焦虑症状之中。

过度地使用某一特定的防御机制的或者，精神分析的疗效往往并不明显。倾向于将内心的冲突爆发出来、见诸行动的或者也不适合精神分析。尤其是当这些行动是由投射机制引发时，让患者有所领悟的难度则极大，或者几乎不可能。如果此时如同精神病人一样发生了急剧的防御崩溃，精神分析反而可加重其病情。弱化防御机制，可引起严重的心理崩溃和全面的混乱。

·智力

智力低的人不能成为分析对象。患者应该具有普通以上的智力。 ·对焦虑和挫折的忍受能力 如同前面所说的，精神分析的策略就是唤起或引发焦虑，并在移情被禁止的状态下进行治疗，故而在精神分析过程中总会体验到焦虑和挫折。因此，分析治疗中应评价患者对焦虑和挫折的自我忍受能力。耐受性是评价患者适合精神分析治疗与否的重要标准。只有能够忍受焦虑或挫折，并为了达到治疗目的能够延期冲动欲望的人，方才适合精神分析。

确认患者是否具备这种能力，需要考察其通常遇到焦虑和挫折时的反应。但是，并非忍受能力强就好，因为极端的受虐人格者的特点恰恰是忍受性强。他们强迫自己停留在痛苦、挫折和焦虑的状态之中，这些人也不适合进行精神分析。

·他变型与自变型

精神分析的过程就是患者逐渐认识自己感情生活的问题，或对这些问题有所领悟，解除无意识的冲突，最终在于周围环境的相互作用中得以改善的过程。可以说，是个人发生心理变化的过程。

可是，有的人属于他变型。这一类人不想改变自己，而只是希望改变他人和环境。他们需要经过长期的分析之后才能发生变化，即需要经过长时间的分析后才能开始寻找自己的心理症结。

与此相反的极端情况是自变型。这类人只是希望通过自己内心的变化来适应环境。患者似乎可以通过成熟的方法来满足自己的欲望，因此不试图去改变环境。

⑵本我机能

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本我是原始的冲动和本能。是否适合分析，有必要评价特定的无意识冲动和这些冲动造成的意识性冲动派生物的性质，因为这些冲动是冲突的起因。

了解患者的性心理发展程度和冲动控制能力也有利于分析。前性蕾期冲动与攻击性、依赖性、分离性焦虑等有关，性蕾期冲动与性欲、三角关系、罪恶感有关。每个人都具有者两个体系，但是“哪个阶段的冲动占支配地位”又有程度上的差异。在了解各阶段冲动对分析的影响之后，就可以选择适当的治疗方法。

情结越集中在性蕾期或俄狄浦斯期，治疗的效果越好。虽然患者的性心理发展退化到前性蕾期，但是如果主要情结是俄狄浦斯冲突，其治疗效果会更好。可是，性心理发展若停留在前性蕾期或未能顺利过渡到性蕾期，则治疗效果会差一些。

另外一个重要标准是患者可利用的精神能量状况。精神能量由本我提供。当本我的力量受到过分抑制或身体素质低下时，会因精神力量贫弱而难以接受治疗。如精神能量枯竭时，会出现意志减退或无力状态，这就很难继续进行精神分析了。

⑶超我机能

有时，超我会阻碍精神分析的进行。在道德上过分严肃和固执刻板者也很难进行分析。与此相反，没有形成社会化所需的道德观念，超我机能薄弱的人，也不适于精神分析治疗。这种人的超我机能本质上是外化的。他们看不到处罚，为所欲为，即使犯了罪也不产生罪恶感。这是因为在他们心中没有自我批评机能的缘故。因此，他们内心也不会发生冲突。这类人即使预料到冲突会发生，也不会加以遏制，只是随心所欲地行动。他们往往不遵守治疗时间，在分析过程中性欲化移情付诸行动的危险性大。这类人也不适合精神分析。

⑷以往的治疗效果

与以往分析家的关系如何，可以作为评价的参考依据。关系相处得好，即使先前的分析效果不甚满意，则由于有过部分的成功经验，对这次分析也能产生良好的影响。但是，如果之前的分析以失败告终，就要引起注意了。因为，从来没有无缘无故的失败。

⑸年龄

在其他条件同一的情况下，青壮年（20-40）最适合精神分析。他们反应灵敏，可塑性强，比年龄大的人更容易接受新事物，易学会新的适应方式。

精神分析至少要持续一年以上，这是一个较长的过程。年轻人可以将治疗中领悟到的事理运用到生活中，以变化后的人格重塑生活，他们会有更多的机遇。相反，年龄大的人发生实质性的变化往往不太可能。因为机遇。随着人平均寿命的提高，现代社会50岁以上的人接受精神分析的人也不少。

至于青少年这个阶段是否适于精神分析，目前还有争议。通常，精神分析需要一定的程度的稳定性和悟性，需要具有保持情感距离和改变冲突的能力。多数人认为，青少年缺乏内省能力，冲动和防御机制变化也非常大，即使人格发展正常，也很难对其进行精神分析。同时，青少年时常需要控制无意识冲突的防御机制的作用，如果精神分析过程中把这些防御机制减少或消除，青少年可能会发生严重的防御崩溃及退化。因此，在青少年安全地度过变化期、形成稳定的人格之前，以支持治疗为上策。、

也有人持相反的观点，认为青少年期的冲突接近意识水平，没有严密的防御，对自身的问题领悟性较强，故而青少年期接受精神分析有利于今后的成长。

不论对青少年采取何种治疗技法，因与成人患者的情况不同，要有相应的变化，在这一点上业界已达成共识。

⑹障碍的性质

如果是因为患者生活中出现重大变故引发的暂时性神经质症状，没有必要投入很长时间去寻找无意识冲突的根源，而只需要进行支持性治疗，或者待症状缓和后给与帮助就可以了。首先要消除患者的急性症状，然后评价障碍的程度，最后决定是否进行分析。

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