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江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则

江 苏 省 卫 生

二○○八年三月

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厅

（二级综合医院）

一、行政管理（总分118分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。 1-1实行院长负责制 6分 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。 1-2科室实行科主任负责制 6分 1-3发挥职工代表大会民主管理作用 4分 1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意 5分 2、管理队伍 30分 2-1积极推进医院管理职业化进程 24分 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 做不到不得分，做不好扣1分 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分 有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分 做不到不得分，做不全扣1分 未实行公示制度扣2分 2分 查阅资料 2分 查阅资料、现场随访 2分 查阅资料 1、管理体制 21分 1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。 6分 查阅资料、现场考核 1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。 1-3-2 重大事项实行公示制度。 2分 2分 查阅资料、现场随访 查阅资料，现场考察 1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。 5分 随机调查职工30～50人 每下降1%扣1分 2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有大专以上学历。 4分 查阅资料、学历证书原件 有一人不符合要求扣0.5分 - 2 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求) 2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。 2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。 2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。 2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。 2-2 职工对管理队伍评价良好 6分 3-1 有医院发展规划、年3、管理科学、规范 度计划及相应措施 26分 6分

4分 查阅资料 有一人不符合要求扣0.5分 4分 对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访 查阅计划、继续教育学分证书 有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分 4分 无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分 4分 查阅资料、原始期刊 有一人不符合扣0.5分 4分 查阅计划及原始资料 无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分 2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。 6分 问卷调查≥50份 每下降1%扣1分 3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。 3分 查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分 - 3 -