内容发布更新时间 : 2024/12/31 7:22:47星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
第1次产前随访服务记录表
姓名： ××× 编号填表日期 孕妇年龄 丈夫姓名 孕 次 末次月经 既往史 家族史 个人史 妇科手术史 孕产史 身 高 体质指数 听 诊 2016年7月 14日 40岁 1 －1 1 10周 +1填表孕周10+1 ××× 1 丈夫年龄 产 次0 37岁 丈夫电话 阴道分娩0 次 剖宫产 0 次 2017 年 1月 11日 1 /□/□/□/□/□/□ 2016年5月4 日 或不详 预 产 期 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 无 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 无 3 /□/□ 6 /□/□/□/□ 1 46Kg 1无 ２有 1流产 0 2死胎 0 3死产 0 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0 167cm m2（体重/身高2） 心脏：1未见异常2异常 1 外阴：1未见异常2异常 1 体重 血压 118 / 68mmHg 肺部：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 1 1 1 1 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 1 附件: 1未见异常2异常 血常规 尿常规 血型 血糖* 肝功能 辅助检查 肾功能 阴道分泌物* ABO Rh* 血红蛋白值 120 g/L 白细胞计数值*10 /L 9 血小板计数值 230*10 /L 其他 / 尿蛋白 （-） 尿糖 （-） 尿酮体 （-） 尿潜血 （-） 其他/ B型 RH（+） 12 毫摩尔/L 血清谷丙转氨酶 30U/L血清谷草转氨酶 32U/L 白蛋白 45 g/L总胆红素 15 μm o l/L结合胆红素 11μm o l/L 血清肌 酐 65 μm o l/L 血尿素氮 毫摩尔/L 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 1 /□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 1 乙型肝炎表面抗原 （-） 乙型肝炎表面抗体 （+） 乙型肝炎e抗原 （-） 乙型肝炎e抗体 （-） 乙型肝炎核心抗体 （-） 1阴性 2阳性 1 1阴性 2阳性 1 早孕约10周 乙型肝炎五项 梅毒血清学试验* HIV抗体检测* B超* 总体评估 保健指导 1 未见异常 2异常 1 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 1 /2 /3 /4 /5 转诊 1无 2有 1 原因： 机构及科室： 下次随访日期 2016 年8月 28日 随访医生签名 ××× 第2～5次产前随访服务记录表
姓名： ××× 编号1 －1 1 项 目 随访日期 孕周(周) 主 诉 体 重 增 1-12周 1 kg 长 13-24周 5 kg 情 25-36周 5 kg 况 37-40周 1 kg 宫底高度 （cm） 腹 围 5个月76-89?cm 6个月80-91?cm ?7个月82?-94?cm 8个月84?-95?cm 9个月86?-98?cm 胎位 胎心率 （120-160次/分钟） 血压（140/60mmHg） 血红蛋白 （110-150g/L） 尿蛋白 其他辅助检查* 分 类 120 （-） / 1未见异常 1 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他 / 140 132 146 110/70 112 （-） B超 1未见异常 2 2异常：偶及宫缩 112/76 126/70 110 （-） / 1未见异常 1 2异常 152 130/72 114 （-） B超 1未见异常 2 2异常双下肢浮肿 无不适 48 第2次 16+1 （16～20周） 第3次 10．8 22（21～24周） 偶有腹部坠痛 51 无不适 54 第4次* 28（28～36周） 第5次* 37（37～40） 双腿浮肿 60 脐 耻之间 cm 28-31周 cm 32-36周 cm cm 74 78 产 科 检 查 81 90 / 头位 头位 指 导 转 诊 下次随访日期 随访医生签名 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 卧床休息，注意宫缩，腹痛加重随诊 1无2有 1 1无 2有 1 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： ××× ××× 1.个人卫生 1.个人卫生 2.膳食 2.膳食 3.心理 3.心理 4.运动 4.运动 5.自我监测 5.自我监测 6.分娩准备 6.分娩准备 7.母乳喂养 7.母乳喂养 8其他注意补钙 8卧床时双下肢抬高 1无2有 1 1无2有 1 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： ××× ××× 产后访视记录表
姓名： ××× 编号 1 －1 1 随访日期 体温 良好 一般健康情况 良好 110/ 70 mmHg 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 无 其 他 1 1 1 1 2017年3 月 14 日（出院3-7天） ℃ 一般心理状况 血压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 分 类 1未见异常 2异常 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 1 / 2 / 3/ 4 / 5 1无 2有 1 指 导 1 转 诊 原因： 机构及科室： 产后42天) ××× 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。