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闭水试验报验申请表

工程名称：永寿县发展路市政工程 编号： 致： 陕西建科建设监理咸阳分公司部 （监理单位） 我单位已完成了雨水管道闭水试验Y5－Y9（K0+200－K0+346） 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 检验批一般项目计数检验记录表 无压力管道闭水试验实施方案（6张） 管道闭水试验记录表（1张） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 检验批一般项目计数检验记录表

工程名称 永寿县发展路市政工程 施工单位 陕西武功建筑工程总公司 单位工程 名 称 分项工程 名 称 工程数量 制表人 交方班组 雨水管道工程 闭水试验 5座 李玉涛 项目经理 施 工 负责人 接方班组 质量要求、 检验依据 或允许偏差（mm） 1/3井段 分部工程 名 称 验收部位 宋党库 范继彬 功能性试验检测 Y5－Y9 （K0+200－K0+346） 技 术 李西印 负责人 质 量 李玉涛 检验员 检验日期 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 √ √ 应测合格 合格点数 点数 率 % 检 查 项 目 闭水试验 平均合格率（%） 2 2 100 一般项目 100 % 记录人： 年 月 日

永寿县发展路市政工程

雨水管道工程

闭 水 试 验 方 案

陕西武功建筑工程总公司 永寿县发展路项目部 2017年7月10日