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深圳市创业投资企业备案申请书

创业投资企业备案申请书

单位名称（盖章）：

深圳市XXX创业投资有限公司

单位负责人（签名）： XXX 联系电话： XXX

项目负责人（签名）： XXX 联系电话： XXX

项目联系人： XXX 联系电话： XXX 单位地址： 单位网址： 申请日期：

深圳市福田区XXX路XXX号

www.XXX.com.cn

传 真： XXX

2013 年 6 月 25 日

深圳市人民政府金融发展服务办公室制

深圳市创业投资企业备案申请书

深圳X X企业关于备案为创业投资企业

申 请 书

市金融办：

根据《创业投资企业管理暂行办法》第八条、第九条、第十条规定，现报上申请备案为创业投资企业的有关文件，请予审查。

我企业对所报以下文件材料的真实性承担法律责任：

一、公司章程（公司型创投企业实行委托管理的，还应提供受托机构的公司章程及委托管理协议；以合伙型设立的，提供合伙协议）。

二、工商登记文件与营业执照复印件（公司型创投企业实行委托管理的，还应提供受托机构的工商登记文件与营业执照复印件；以合伙型设立的，还应提供管理合伙人的工商登记文件与营业执照复印件）。其中，工商登记文件应为最近一期加盖工商档案信息查询章的登记文件。

三、投资者名单、承诺出资协议和已缴出资情况。 四、创业投资企业设立以来经营概况。 五、有关附表：

附表1、《创投企业基本情况表》

（委托管理的，还应填附表1.2、《创投管理企业基本情况表》）；

附表2、《创投企业高管人员情况表》

（委托管理的，还应填附表2.2、《创投管理企业高管人员情况表》）；

附表3、《创投企业资本来源情况表》； 附表4、《创投企业资产负债情况表》；

附表5、《创投企业从事创业投资情况表》；

附表6、《创投企业股本退出情况表》。

XX企业（公章）

年 月 日

深圳市创业投资企业备案申请书

1、创投企业基本情况表

创投企业名称：深圳市XXX创业投资有限公司 填表日期: 2013 年 6 月 26 日 设立日期 工商注册号 通讯地址 联系电话 2007年1月1日 440301XXXXXXXX 深圳市福田区XXXXXX XXXXXX 申请备案日期 税务登记号 2013年6月26日 国税：44030079921XXXX 地税：44030079921XXXX 联系人 XXX 邮编 XXXXXX 网址 www.xxx.com 电邮 XXX@163.com 企业性质 中资 [ √ ] 合资 [ ] 外商独资[ ] （请在[ ]内划“√”） 企业形式 有限责任公司 [ √ ] 股份公司[ ] 有限合伙 [ ] 其他[ ]（注明具体形式） 自聘管理团队 [ √ ]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写） 管理类型 委托其他创投企业管理 [ ] 受托机构名称： 委托创投管理顾问企业管理 [ ] 受托机构名称： 所管理资产合计 25000(万元) 自有资产 25000(万元) 管理其他备案创投企业 0(万元) 管理未备案创投企业 0(万元) 管理其他资产 0(万元) 职 员 总 数： 10 人； 高管人员： 4 人 本 科 以 下： 0 人 学历构成 本 科： 1 人 硕 士： 5 人 博 士： 4 人 1.以创业投资为主要从业背景： 5 人 2.以企业管理经验为主要从业背景： 3 人 企业职员基本情况从业背景结构3.以投资咨询为主要从业背景： 1 人 4.技术研究与产品开发为主要从业背景： 2 人 5.以市场营销为主要从业背景： 1 人 6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 1 人 7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 2 人 8.直接从学校毕业： 0 人 注：

一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。

二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。