内容发布更新时间 : 2024/5/18 9:08:45星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

纳雍县人民医院护理病历终末质量检查评分标准

科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 姓名： 项目 体 温 单20分 床号： 评分标准 楣栏、项目填写完整、正确、规范 规范填写入院、转科、出院、死亡、手术、外出等，应具体时间到分钟，（除手术外），在相应栏内正确填写药物过敏试验标识 按要求绘制体温、脉搏，正确填写呼吸、血压、手术日期。 正确绘制物理降温、脉搏短促，体温不升、外出等字样书写正确。 记录出入量正确。大便次数、灌肠等项目无错漏、涂改、记录正确规范。 每周测量体重一次，危重不能站立用“卧床”。 页面清洁、绘制点圆线直、粗细、颜色均匀、不涂改，与护理记录吻合。 医嘱处理及时、有执行时间及签签名 按要求正确填写过敏试验结果 页面清洁、签字规范，无刮痕、涂改、无仿签。 楣栏填写完整、正确、规范，按规定时间完成，无涂改。 告知书内容填写完整，客观、真实、正确、无空缺，告知书告知护士及病人或家属签字，签字时间具体到分钟 住院号： 分值 4 5 评分方法 一项不规范扣0.5分 一项不规范扣0.5分 评定结果： 扣分理由 得分 3 2 2 2 2 12 6 6 8 12 一项不符合扣0.5分 未填写或不正确一项扣0.5分 不正确或有涂改等一项扣0.5分 未测量或未注明一次扣0.5分 一项不规范扣0.5分 不及时或未签字扣1分 未填写扣0.5分 不规范或涂改扣0.5分 不完整、规范等一项扣0.5分 一项不符合扣0.5分 医嘱单20分 各种告知书20分 护理记录单30分 其他10分 楣栏填写完整、正确规范、无涂改，无仿签字。 出入量记录无遗漏、总量计算正确，各项目填写完整、正确、规范 按级别及病情及时记录，内容真实客观、专科重点突出，准确反应病情变化,医护记录吻合，记录人签全名。 书写无错别字、漏字或改错方式正确，字迹清楚、整洁，无涂改 抢救记录按规范书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并按要求加以注明书写补记录时间，无涂改。 护理分级评估单、围手术、危重病人各风险评估单规范、准确，签字规范，病历排序规范，签字规范清楚。 5 5 8 不完整、规范等一项扣0.5分 一项不符合扣0.5分 一项不符合扣0.5分 4 8 一项不符合扣0.5分 书写不及时等一项不符合扣1分 10 不及时、准确、签字不规范一项扣0.5分 注：1.评分≥90甲级；评分在70－89分乙级；.评分＜70分丙级；手术患者缺术后护理记录单、抢救患者无抢救记录均为丙级病历 2.归档病历缺整页护理记录为乙级病历