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西南石油大学学生及家庭情况调查表

院（系）： 专业： 年级： 学号： 学生本人基本情况姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 □是□否 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 民 族 □城镇 □农村 □是□否 单 亲 □是□否 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 状况有关家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 学生本人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 联系电话 （区号）－ 签章民政详细通讯地址 部门邮政编码 信息 备注：请同学们在开学报到时将此表交所在院系

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年与学生 龄 关系 联系 （区号）－ 电话 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 学生家长或监护人