内容发布更新时间 : 2024/11/16 18:28:38星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

七、以下药物的医保适应症及收费类别？

百令胶囊、金水宝胶囊——肺癌、肾癌、肺纤维化、慢性支气管炎、肾功能不全。乙类。 胸腺五肽注射液的适应症——恶性肿瘤及乙型肝炎自付10%，其他疾病自付50%。乙类。 骨肽注射液的适应症——重度骨关节炎、骨折、类风湿性关节炎。乙类。

螺旋藻——肿瘤患者放化疗期间使用，限三级以上医院。乙类。（在我院办理门诊特殊病恶性肿瘤放化疗的患者可以使用——北京医保特批）

复方阿胶浆——贫血。甲类。 环孢素胶囊——器官移植、再生障碍性贫血、肾病综合征。限三级以上医院。甲类。（在我院办理门诊特殊病肾移植的患者可以使用。——北京医保特批）

复方甘草酸苷胶囊、复方甘草酸苷注射液——急、慢性肝损伤。甲类。

注射用复合辅酶——急、慢性肝炎；原发性血小板减少性紫癜。乙类。

米非司酮片——计划生育。甲类。

更昔洛韦胶囊——巨细胞病毒感染。甲类。 注射用美洛西林钠舒巴坦钠——严重感染。乙类

注射用拉氧头孢钠、头孢他啶、头孢唑肟钠、头孢米诺钠——严重需氧菌感染。甲类

注射用丹参多酚酸盐——心绞痛。乙类。

注射用胰激肽原酶——糖尿病致微循环障碍性疾病；乙类。（口服的片剂，无医保适应症，甲类。）

康艾注射液——中晚期肿瘤；乙类。 门冬胰岛素30注射液、门冬胰岛素注射液——限反复发生低血糖的一、二型糖尿病患者。乙类。

甘精胰岛素注射液——限反复发生低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者。乙类。

塞来昔布胶囊——限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者。（即患者必须具备药品说明书规定的适应症，且同时要有医保限定的病史，方可使用。药品说明书——用于缓解骨关节炎的症状和体征，用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征，用于治疗成人急性疼痛）。乙类。

来氟米特片——类风湿性关节炎。甲类 八、问答题

（一）、医保报销原则？

1. 乙类药品如何报销？答：个人先行负担10%，90% 列入正常报销比例；个别乙类药品先行负担50%，另50% 按正常比例报销。

2. 使用500元及以上材料费如何报销？答：个人先行负担30%，70% 列入正常报销比例。

3. 进行大型检查（乙类检查）如何报销？答：个人先行负担8%，其余92% 列入正常报销比例。

4. 非医保内适应症的手术、材料、检查、药品如何报销？答：个人全部自费。

5. 医保外的手术、材料、检查、药品如何报销？答：个人全部自费。

（二）、各类 医保病人门（急）诊、住院报销起付线及年度最高支付额

1. 参保人员门（急）诊费用一个自然年度内只扣一个起付线；在职人员1800元，退休人员1300元。门诊基金支付起付线以上部分，一年内最高支付2万元。

2. 一个自然年度内首次住院 在职和退休人员起付线均为1300元，第二次及以后住院起

付线为650元。住院支付起付线以上部分，一年内最高支付30万元。

3. 参保人员持续急诊24小时后，可以开具急诊留观证明。急诊留观的医疗费用按住院结算，归纳在住院费用金额里（享受一年30万元内）。

4. 老年人及无业居民首诊必须在社区就医，需经转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。注：一个自然年度里，住院起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。住院支付起付标准以上部分，报销70%，一年内最高支付17万元。门（急）诊起付标准为650元，门诊支付起付标准以上部分，，报销50%，一年内最高支付2000元。

5. 北京市参保儿童：第一次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分，报销70%，一年内最高支付17万元。 门（急）报销起付标准为650元。起付标准以上部分，报销50%，一年内最高支付2000元。

（三）、普通门（急）诊实时结算票据说明

1、医疗保险范围内金额 = 总费用－（“自付二” + 自费）

2、个人自付自费金额 = “自付一” + “自付二” + 自费

“自付一” ： 医保范围内按比例计算个人应负担的金额（其中包括起付金额）; “自付二” ： 在药品所列目录中凡标有“有自付”字样的，说明该药品有需要个人负担的医疗费用（如药品：10%或50%；检查费：8%；材料费：30%；人工器官定额报销）;

自费：报销范围（即药品、诊疗、服务设施）以外完全由个人负担的医疗费用和医保不予报销的费用

3、医疗保险基金支付金额 = （医疗保险范围内金额－起付金额）×报销比例

年度门诊大额余额 =门（急）诊大额基金最高支付限额（封顶线）－年度门（急）诊大额累计支付