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浙江久正工程检测有限公司

混凝土、砂浆配合比设计委托单

委托编号： 委托单位 名称 地址/邮编 电话 工程名称 建设单位 施工单位 使用部位 检验性质 见证单位 质监站 浙江光大建设集团有限公司 杭州市余杭区南苑街道藕花洲大街27号 13634102118 委托日期 □普通砼 设计种类 质监站 工程监督注册号 设计强度（抗渗）等级 设计方式 坍落度或稠度 见证人 见证号 □砂浆 □预拌砂浆 留下单元挂牌山路道路工程 杭州西溪谷建设指挥部 浙江光大建设集团有限公司 □见证检验 □委托检验 □其它 工程监督注册号 客 户 填 写 检验项目 □混凝土配合比设计 □砂浆配合比设计 □其它： □拌合物凝结时间 □水溶性氯离子含量 □JGJ55—2011 《普通混凝土配合比设计规程》 □JTJ 270-1998《水运工程混凝土试验规程》 检验依据 □JGJ/T98—2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □GB/T50080-2002《普通混凝土拌合物性能试验方法标准》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ/T70-2009 《建筑砂浆基本性能试验方法标准》 水泥 砂 产地 细度 模数 种类 数量 产地 粒径 种类 石 掺加料Ⅰ 种类 厂名 出厂日期 掺加料Ⅱ 种类 厂名 外加剂Ⅰ 外加剂Ⅱ 原材料情况 厂名商标 品种强度 出厂日期 出厂编号 数量 样品处置 报告发放 其它要求 委托方承诺 委托方盖章： 委托人： 委托日期： 收样人 收样日期 检证单位盖章： 见证人： 见证日期 出厂日期 掺量 数量 数量 掺量 □检毕取回 □委托本公司处理 □报损 □其它： □发送 □自取 □邮寄 □其它： 委托方对向实验室提供的一切资料、数据、实物的真实性负责，对本表格中由贵实验室填写的内容均予认可，对所需检验费用认可并保证支付。 样品编号 样品状态核查样品 是否符合检测要求： □符合 □不符合 本公司填写 检验收费 人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （￥: ） 实验室保证：严格执行法律法规；严格遵守本实验室检测工作程序，正确执行标准等技术规范，确保检测结果的公正、科学、准确；对客户的技术、资料和数据严格保密，维护客户利益。 经评审： 本公司 □ 能满足客户要求 □ 不能满足客户要求。 1、配合比设计方式：A理论计算；B分析原材料；C实际试配混凝土。 委托说明 2、委托书一式贰份，检测单位一份，委托单位一份。3、检测试样如无另外说明，检测后一律作废处理，不留样。 检测公司地址： 杭州市双浦镇兰溪口村轮渡路28号 邮编：310024 电话（传真）：0571-87215530 备注