内容发布更新时间 : 2024/11/18 10:24:16星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
冠心病介入治疗前景与展望
冠心病介入治疗始于1977年，经过近30年的不断发展、完善，目前已成为治疗冠心病十分重要的手段。该项技术创伤小，见效快，死亡率和并发症发生率极低，深受患者的好评。介入治疗学已逐渐成为继内科、外科之后的新兴学科。 在冠心病介入治疗的发展过程中，有三个重要的发展阶段，即球囊扩张治疗（PTCA）阶段、金属支架置入治疗阶段和近年来药物洗脱支架（DES）广泛应用阶段。在上述三个重要发展时期中，最重要的问题是介入治疗后再狭窄。冠心病介入治疗（PCI）后的再狭窄发生率从开始的40％－50％（单纯球囊扩张）降至20％－40％（金属支架时期）和目前的10％左右（DES时代）。在已完成的SIRIUS系列研究中，雷帕霉素洗脱支架（SES）治疗单支原位病变的再狭窄率约5％－9％，在TAXUSⅠ－Ⅵ系列研究中，紫杉醇洗脱支架（PES）治疗单支原位病变的再狭窄率保持在10％以下。近年来应用上述DES治疗复杂性病变例如弥漫病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变、支架内再狭窄，以及冠脉开口和无保护左主干病变，也已经显示良好的临床疗效，总体再狭窄率保持在10％-24％之间。在比较上述两种DES的临床疗效的研究中，初级终点事件即心脏事件发生率无明显差异，但在支架内再狭窄和晚期管腔丢失以及晚期血栓形成发生率指标方面，SES优于 PES。在急性心肌梗死(AMI)PCI治疗中应用DES的临床疗效是否优于金属裸支架目前尚无定论，2006年最新ACC会议公布的TYPHOON试验显示，应用SES治疗ST段抬高AMI，其支架内再狭窄率明显低于金属裸支架（3.5％与20.3％，P＝0.001），但在PASSION随机对照研究中应用PES治疗AMI的临床疗效却与应用金属裸支架的临床疗效并无明显区别。这两种截然不同结果的原因多认为可能与病例选择有关，PASSION试验中登记的左主干病变、分叉病变和血栓负荷量大的患者明显多于TYPHOON试验。
冠心病PCI治疗发展到现今的DES时代，虽然明显降低了支架内再狭窄的发生率，然而却带来一些新的尚需解决的问题：
（1）药物支架内的再狭窄。对于单支原位病变DES再狭窄发生率在10％以下，如果包括复杂病变，其再狭窄发生率约在10％-24％。治疗局限性DES内再狭窄，可选择单纯球囊扩张或切割球囊扩张治疗，但对于弥漫性DES再狭窄，目前主要采用不同药物支架治疗DES后的再狭窄，例如SES再狭窄可采用PES
治疗，反之可采用SES治疗，其临床疗效仍有待进一步证实。如果应用上述治疗方法最终仍发生DES再狭窄，则应选择外科手术治疗。
（2）血栓形成问题。这一问题包括急性、亚急性血栓形成和晚期血栓形成。前者发生的最主要原因与DES置入不当有密切关系，后者则多与DES所致的支架内皮化不良或提前停服抗血小板药物有关。由于血栓形成的后果常常是致命的或致残的，因此必须引起高度重视。
（3）携带药物的聚合物载体（Polymer）永久存留在血管内的问题。从晚期血栓致死的患者尸解中发现，DES置入后2年内DES支架内仍可出现未完全内皮化的情况，此现象提示对于极少数人Ploymer可能有致敏性或诱发慢性炎症致血管内皮损伤，延迟内皮化。故开发新型药物支架，例如不带Ploymer或可生物降解Polymer的药物支架应是有价值的临床尝试。 2005年ISAR-TEST试验研究显示，不带Polymer的雷帕霉素药物支架（Translumina）与PES的临床疗效相当，其晚期管腔丢失指数均为0.48mm。目前国内已有可降解的雷帕霉素药物支架Excel，该药物支架在植入血管病变部位后4－6周内完成药物洗脱释放，目前已完成近2000例的临床试验，其安全性和有效性得到初步证实。不带Ploymer的药物支架JANUS已通过欧洲CE批准用于临床，该支架采用的是在金属支架构架中挖槽放入Tacrolimus药物,挖槽的深浅不一决定了药物洗脱的速度。根据Jupiter II临床试验资料，其再狭窄发生率为9.5％，无血栓形成发生，阿司匹林与氯吡格雷仅联用2－3个月。目前还有人研发球囊带药装置，球囊扩张时药物即被贴附到血管壁上，必要时还可在此病变处再置入金属裸支架。
（4）DES治疗后的长期抗血小板治疗问题。虽然大规模的临床试验已经证明长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷是安全的，可明显降低DES置入后的血栓形成发生率。但对于大于75岁的老年冠心病患者来说，长期联合抗血小板治疗是否安全仍无循证医学的证据，况且临床上不乏对阿司匹林过敏或不能耐受的患者，此类患者置入DES后如何加强抗血小板治疗仍是临床较为棘手的问题。因此，从抗血小板治疗角度，研发不影响内皮愈合的药物支架也不失为一条新的思路。目前，Orbus Neich公司生产的Genous生物抗体支架具备促进内皮修复的作用，通过加速支架内皮化，达到降低再狭窄、防止血栓形成的作用，其HealingⅡ临床试验的结果是良好的，节段内再狭窄发生率约16.1％，如果按循环中内皮
祖细胞（EPC）数量分组，EPC数量正常组无再狭窄发生。因无血栓形成的副作用，也不必长期联用阿司匹林和氯吡格雷（只联用1个月），它对于有阿司匹林或氯吡格雷过敏情况或不能耐受的患者，急性心肌梗死患者以及年龄大于75岁的老年冠心病患者，则是良好和安全的支架选择之一。
总而言之，目前虽然进入DES时代，但仍存在许多尚需解决的问题，进一步开发新的DES，改进已有良好临床疗效的现有DES，研发新的抑制平滑肌增生的药物或采用类似鸡尾酒调酒方法于支架上分别携带不同作用的药物，例如将抗血小板药物、抗炎药物与抑制平滑肌增生的药物混合携带，仍是今后较长一段时间的研究热点。
展望未来，将是在具有更优良的涂层技术，优选的支架材料和构型所提供的携药平台基础上与携带不同作用药物或采用不同携带药物方法相结合的百花齐放的DES时代。
二、在任何事情上都不要觉得自己受了多大的委屈，哭哭啼啼和别别扭扭改变不了糟糕的现状。心子开一点，认真地该干啥干啥，反倒走得顺畅许多。扛得住多少东西，最后就会得到多少东西，大致就是这么个理儿吧。 三、生命本没有意义，你要能给他什么意义，他就有什么意义。与其终日冥想人生有何意义，不如试用此生做点有意义的事。 四、爱怕沉默。太多的人，以为爱到深处是无言。其实，爱是很难描述的一种情感，需要详尽的表达和传递。 五、有些路，只能一个人走。 六、有一种落差是，你配不上自己的野心，也辜负了所受的苦难。 七、有些决定，只需要一分钟，可是，却会用一辈子，去后悔那一分钟。 八、“忽然想通了”,这五个字说来简单，要做到可真不容易。我佛如来在菩堤树下得道，就因为他“忽然想通了”.达摩祖师面壁十八年，才总算“忽然想通了”.无论什么事，你只要能“忽然想通了”,你就不会有烦恼，但达到这地步之前，你一定已不知道有过多少烦恼。 九、如果他总为别人撑伞，你何苦非为他等在雨中。 十、我对前任的感觉很简单，哪怕他的女朋友来我面前秀恩爱，我也不会觉得烦。就像在看别人吃一碗很香的卤肉饭，吧唧嘴巴弄得很大声，但我自己心里是明白的：我吃过那种饭，其实没那么好吃。 十一、为什么我们总是不懂得珍惜眼前人？在未可预知的重逢里，我们以为总会重逢，总会有缘再会，总以为有机会说一声对不起，却从没想过每一次挥手道别，都可能是诀别，每一声叹息，都可能是人间最后的一声叹息。 十二、我在最好的时候碰到你，是我的运气。可惜我没时间了。想想，说人生无悔，都是赌气的话。人生若无悔，那该多无趣啊。我心里有过你。可我也只能到喜欢为止了。
十三、我说不出来为什么爱你，但我知道，你就是我不爱别人的理由。 十四、当你在转圈的时候，这个世界很大，当你勇往直前，这个世界就很小。 十五、现在男女之间的恋爱，总是答应太快，结果分手也快。人性的规律是容易得到的就容易放弃。凡是通过努力得到的，不管是感情还是物品，都会使人顿生珍惜之感。所以在感情上，当 有人追求时，内心的一份矜持是必要的，即使心里很爱，也需要给追求者时间和难度，这样两人走到一起才会珍惜感情、地久天长。
十六、我从来不会在分手很久后才会哭，因为不值。 十七、高兴呢，就允许自己高兴一天；难过呢，也允许自己难过一天。关键是这一天过去了，你得继续往前走。 十八、对于世界而言，你是一个人；但是对于某个人，你是TA的整个世界。 十九、我们渐渐的放开了对方的手 二十、为爱投入不应该被苛责，只是忘记自己却是爱情里的最大弊病，也许，爱情里最好的状态不是牺牲与忍让，而是站在可以看到彼此的位置里，在对方的眼里可以看到最真实的自己。 二十一、人生一世，总有个追求，有个盼望，有个让自己珍视，让自己向往，让自己护卫，愿意为之活一遭，乃至愿意为之献身的东西，这就是价值了。 二十二、“做自己”很难，但更难的是遇到能接受你“做自己”的人。 二十三、只有在你最落魄时，才会知道谁是为你担心的笨蛋，谁是形同陌路的混蛋。 二十四、老天在送你一个大礼物时，都会用重重困难做包装。 二十五、很奇妙的一种感觉是，曾经的陌生人，突然之间成为了你的整个世界。我们不可能再有一个童年；不可能再有一个初中；不可能再有一个初恋；不可能再有从前的快乐、幸福、悲伤、痛苦。昨天，前一秒，通通都不可能再回去。——生命原来是一场无法回放的绝版电影！ 二十六、有时阳光很好，有时阳光很暗，这就是生活。 二十七、再多的“我爱你”也抵不过一句“分手吧” 二十八、失望，有时候也是一种幸福。因为有所期待，所以才会失望。因为有爱，才会有期待。所以纵使失望也是一种幸福，虽然这种幸福有点痛。 二十九、当生活给你设置重重关卡的时候，再撑一下，每次地咬牙闯关过后，你会发现想要的都在手中，想丢的都留在了身后。 三十、人生没有真正的绝望。树，在秋天放下了落叶，心很疼。可是，整个冬天，它让心在平静中积蓄力量。春天一到，芳华依然。只要生命还握在手心，人生就没有绝望。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。一时的成败得失对于一生来说，不过来了一场小感冒。心若累了，让它休息，灵魂的修复是人生永不干枯的希望。