第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/12/25 12:34:56星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

项目编号□□ □□ □□ □□□□

第三类医疗技术

临床应用能力技术审核申请书

医疗机构名称: 申请技术: 申请日期: 受理机构: 受理日期:

年 月

1

填 写 说 明

一、 申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰

易辨。

二、 本申请书一式10份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料:

1、 医疗机构执业许可证(复印件)

2、 医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、

设备和技术条件情况等) 3、 本机构医学伦理审查报告

4、 本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专

业、职务、职称等情况)

5、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施 6、 与本项目相关的《知情同意书》模板 7、 开展本项目的风险评估与应急预案 8、 相关的临床试验研究报告

2

一、医疗机构基本情况

名性医单邮院位政等地编称 质 □综合性医院 □专科医院 其它: 级 址 码 平方米 床位数 级 等 其它: 联系电话 联系电话 联系电话 传真 在编人员 人 医疗机构负责人 项目联系人 电子邮箱 总占地面积 相诊科登情应疗目记况 张 相科设情 应 室置况 3