南航5.8空难 事故官方调查报告 难得资料值得收藏 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/5/12 16:04:57星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

雷暴天气,3-4积雨云,云高750米。满天云,云高960米。温度29度,露点温度26度。海压1001百帕。

22日湖北省东西湖观测站(位置在北纬30.37°,东经114.08°,距事故发生地黄金口约4公里)天气实况:13:13′开始降水。13:21′天始出现雷电、大风天气。14:44′阵风13.2秒/米,并且风雨、雷电交加。该站在14:00~16:00的2小时内出现了64.7毫米的强降水。15:20′以后,降水、大风逐渐减弱。16:24′雷声停止。16:31′降水结束。

22日湖北省气象局雷电监测站实况:在监测站周围400公里范围内,闪电总数6401次,闪电集中在14:00′至16:00′,在15:00′左右达到最大值。

22日天河机场气象雷达实况:13:00′~16:00′有一块40×50公里的强雷雨回波位于汉口机场的西-西南方向、100公里范围内,强度为30~45DB。14:36′探测的最强中心位于天河机场149.9°、80公里范围内,有两块雷雨回波强度为50DB,云顶高均为12000米。

事故现场物象调查情况:汉江两岸有400多棵树木被风刮倒,许多大树被拦腰截断,树木倒向南西、南、南东,基本向一个方向倒伏,最大的树高20多米、直径35厘米。还有一根水泥电线杆被刮倒,两个窝棚被风摧毁。此处被认定是风力最强之地,最大风速达25米/秒以上。湖北省气象局认定,在发生事故的前后,在事故发生地曾出现强雷雨和微下击暴流。

天河机场气象台当日上午预报:22日下午,武汉地区受高空槽、切变线和地面低压的共同影响,有强雷雨和暴雨天气。天河机场气象台于09:10′发布了飞行情报区重要气象情报,预计在飞行情报区内,北纬32度以南,有隐藏的雷雨,强度加强。

2.管制指挥情况

当日汉口机场塔台由某航空公司王征和唐科圣担任值班,均持有民航总局颁发的飞行签派员执照,并获得中南空中交通管理局许可,暂进履行塔台指挥员职责。飞机失事前由王征担任塔台指挥员。

3.签派工作情况

当日签派主值班员周晓明和副值班员张勇曾在天津民航学院签派专业学习,持有飞行签派员执照。

4. 通信导航雷达情况

6月22日,该机飞行所涉及的湖北省局航管中心所属的天门导航台、菏苞湖导航台、天河机场全向信标/测距仪台、陆空通信设备工作正常,天河机场空地通话使用的119.3兆赫、118.9兆赫、124.35兆赫、130兆赫频率没有干扰,

天河机场二次雷达信号稳定、视屏图准确,符合民航开放标准和使用要求。

汉口机场所属的西南远台、西南近台、东北远台、东北近台、仪表着陆系统、陆空通信设备工作正常,空地通话使用的130兆赫频率没有干扰,设备开放符合空军有关规范要求。但当日汉口机场航向台天线前方道路没有封锁,受到经过车辆的干扰航道指示可能不稳定,甚至产生虚假信号。

(六) 飞机配载情况

该飞机最大起飞和落地全重均为21800公斤,最大可用业载为3902公斤,该航班的实际业载为2859公斤、起飞全重为20759公斤,均在最大允许重量范围内,不存在超载情况。机上行李、邮件装载位置及重量均符合要求。

(七) 安全保卫情况

所有旅客、先进分子均接受了安全检查,未发现危及空防安全问题。飞机的监护符合规定。对飞机残片取样鉴定,排除炸药成份。对尸体鉴定,无人为加害因素。

二、 飞行记录器及译码情况

(一) 飞行记录器及译码概况

1. 记录概况

该机所装飞行数据记录器(FDR)和舱音记录器(CVR)均为美国联信公司生产的磁带式记录器。FDR记录型号:980-4100-FWXS,序列呈:4474;CVR记录器型号:980-6005-074序列号:10041。

B-3479号机所装FDR只能记录飞行高度、速度、航向、垂直过载和通话按纽等5个参数。记录时间长度不少于25小时。CVR记录时间长度不少于30分钟,两种记录器均采用循环记录方式。

2. 记录器受损情况

FDR于事发当天从水中打捞出来,记录器外观变形,内部电器板损坏、部份插件脱落,连接保护部分的减振螺栓断裂。记录器内部进水,记录介质保护壳体中有少量水和泥沙附着在磁带上,但磁带保存完好,没有断、折和划伤等破坏,磁带在带盘中缠绕完好。

CVR于事发两天后从汉江中打捞出来,记录器外观变形,磁带走带机构变形卡住,磁带断成三断,且有一定的拉伸、折皱变形,保护装置中有大量的进水和泥沙。

3. 译码情况

因记录器损坏,无法直接读出记录信息。将记录器进行破拆后,取出记录磁带,按规定清洗、干燥等处理后,将磁带进行拼接,重新安装到同型号的记录器备件中进行译码。

FDR数据转录正常,8个记录磁道共转录91836秒(合25.51小时)的数据,记录长度符合规定,误码率为0.3%,记录正确;CVR记录时间共31分钟,记录长度符合规定,记录音质良好,声音清晰,但空地通话有回音。

根据译码情况分析,两个记录器的工作正常,记录完整,记录内容可靠,可以做为本次事故调查的分析依据。

(二) 数据及舱音记录分析

1. FDR记录情况

FDR全部25.51小时的记录数据中包含22个起落航段。在记录参数中,垂直过载参数全程无规律地反复跳动,且数据超出正常飞行状态,分析为加速度传感器故障所致,因此垂直过载参数不可用。

记录的飞行高度为标准海平面气压高度,单位为英尺;速度为指示空速,单位是海里/小时;航向为磁航向,单位是度;由于没有实际时间记录,FDR以记录序号确定记录时间。

除垂直过载参数外,其他参数的记录密度为1秒钟记录1次。

2. 最终失事时间确定

FDR在样本46397最后一个有效记录后到出现下一航段记录数据前,出现3秒钟采样空缺,表明 FDR 在46397样本后仍有3 秒工作,但由于数据错码,此3秒钟的记录数据无法译出。经与空管时间基准换算,此时的停止记录时间为14:51′23\。

通过CVR记录内容与天河塔台空地通话记录比较,CVR中记录的最后通话时间为14:51′20\,机组对武航签派管制员报告:“落不了地,我往你北头转”。而随后14:51′23\,签派管制员指挥CWU343:“好的,你上升到600米”的通话CVR中无记录,由此表明CVR已于14:51′23\前停止工作。根据CVR记录波形分析,CVR记录停止的精确时间为14:51′22.6\。

由FDR、CVR的最后记录情况综合分析,事故发生点的精确时间为14:51′22.6\。

3. 事故航段译码综合分析

根据FDR和CVR记录内容分析判断,该次飞行中有下述关键情况:

(1) 飞机起飞时间13:37′,起飞航向193度,与恩施机场跑道方向一致,本次航段共飞行1小时14分钟。

(2) 14:29′32\,飞行高度15000英尺(4371米)、速度201海里/小时、航向82度,机组报告“高度4500进走廊”。

(3) 14:31′30\,飞行高度15000英尺(4371米)、速度201海里/小时、航向82度,飞机从巡航高度开始下降,机组报告天河“我可能要从走廊左边2~3海里”。飞机实际于14:35′53\开始缓慢左转,偏离89度航线方向。

(4) 14:33′56\,机组内话“颠得很呢!”。

(5) 14:40′45\,飞行高度3400英尺(1036米)、速度174海里/小时、航向99度,飞机与天河脱波,联系汉口机场(汉口机场武航塔台指挥员代号),汉口机场指挥“下600,左四边”,并通报机组“北面(天气)稍好一点”。

(6) 14:42′02\,飞行高度1757英尺(535米)、速度181海里/小时、航向194度,机组报告汉口机场“下400了”,汉口机场询问是否云下飞行,机组回答“400差不多云下”。

(7) 14:43′26\,飞行高度1251英尺(381米)、速度159海里/小时、航向152度,机组报告位置“现在马上四转弯”,但从飞机的航向和航迹看,此时飞机刚刚做完三转弯,准备进入四边位置。

(8) 14:43′32\,机长指示“对着远台,保持高度,不要下”、“远台中心偏在右边,干脆再向外边偏一点”,随后飞机航向由155度右转至184度。

(9) 14:44′08\,飞行高度1274英尺(388米)、速度133海里/小时、航向153度,机组内话表时飞机15度襟翼放出,随后飞机航向由170度持续左转,完成三转弯并进入四边。

(10) 14:44′52\,飞行高度1239英尺(378米)、速度151海里/小时、航向79度,机组报告“343五边盲降”,但从飞机的航向和航迹看,飞机正在四转弯,位置还不在五边上。

(11) 14:45′11\飞行高度1321英尺(403米)、速度136海里/小时、航向45度,机组报告“五边雨下得太大了”。

(12) 14:45′20\,飞行高度1321英尺(403米)、速度126海里/小时、航向49度,机组报告“过远台,起落架放好落地”,但从航迹看飞机根本没有过台,位置刚刚左切五边,与五边侧向距离4.5公里。

(13) 14:45′22\,机组发现“那个地面不行,不能下”。

14:45′28\,机组报告“343不行了,复飞了”,此时的飞行高度1251英尺(381米)、速度136海里/小时、航向39度。此后,飞机以40度左右的航向与跑道方向平行飞行了87秒,在此期间飞机高度上升、速度增加。

14:45′45\,机组内话表明飞机收起起落架。

(14) 14:45′45\,飞行高度1309英尺(399米)、速度157海里/小时、航向40度,天河发现飞机位置不在汉口机场五边上,询问汉口机场“343在你什么位置?现在怎么在跑道侧方啊?”,汉口机场回答“跑道侧方吗?他复飞了”。

(15) 14:46′09\,飞行高度1663英尺(507米)、速度153海里/小时、航向35度,飞机按汉口机场指挥上升600,并要求打开北头导航台,准备“向南落地看看”。

(16) 14:46′20\,飞行高度1734英尺(529米)、速度164海里/小时、航向40度,汉口机场建议“343,你拉到600以后做个目视看行不行,北头我看比较好”。机组报告“雨大看不到地面”,不能目视飞行。

(17) 14:46′45\,飞行高度2031英尺(619米)、速度167海里/小时、航向37度,机组报告“我不能往北飞得太多了,我干脆转到三边去吧”,汉口机场同意,随后飞机开始左转。

(18) 14:46′19\:48′05\的近2分钟时间里,副驾驶考虑到机场附近的天气及导航台的情况,4次建议机长到天河备降,甚至最后提出返航宜昌,但机长都没有做出明确的答复。

(19) 14:48′24\,飞行高度2356英尺(718米)、速度208海里/小时、航向243度,机组报告“我现在三边”,并根据汉口机场通报“我看北头比南头稍好一点”的情况,决定“飞个起落看一下”。

14:48′40\,机组内话表明起落架重新放出。

(20) 14:49′00\,飞行高度2429英尺(740米)、速度165海里/小时、航向226度,天河提醒“343你怎么绕到我五边上来了”,机组回答“我现在三边宽了一点,我现在已经往里头修了”,之后飞机开始左转离开天河04号跑道五边。

(21) 14:49′47\,飞行高度1864英尺(568米)、速度169海里/小时,航向200度,机组报告“现在三边上能见到地面,可能三转弯以后就不行了”。

(22) 14:50′05\,飞行高度1615英尺(492米)、速度161海里/小时、