内容发布更新时间 : 2024/11/17 8:44:51星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

航向199度，副驾驶询问机长“下300？下400？”机长指令“下300”。

（23） 14：50′22\，汉口机场指挥“你如不行的话干脆调到北头来做，北头我看能见度好一点，雨也小一点”。

（24） 14：50′40\，飞行高度902英尺（275米）、速度155海里/小时、航向166度，副驾驶和机械员内话“下200，不能下了”，“不下了，不下了”，随后飞机高度逐渐上升。

（25） 14：50′56\，飞行高度1111英尺（339米）、速度149海里/小时、航向164度，副驾驶内话“太大了，太大了”，“转吧，老陈”，“算了吧，老陈”。此后飞机高度从1274英尺（388米）开始持续下降，速度从156海里/小时开始持续减少，航向缓慢左转。

（26） 14：51′08\飞行高度1123英尺（342米）、速度132海里/小时、航向145度，机长指令“转出去啊，往下转啊”。

（27） 14：51′20\（FDR最后一个有效记录点），飞行高度626英尺（191米），航向135度，速度122海里/小时（此前一秒的速度最小为115海里/小时），机组报告“落不了地，我往你北头转”。此为机组最后的通话。

（28） 14：51′22.6\，CVR记录停止。

（29） 根据高度变化计算飞机最后阶段的平均下降率为11米/秒，最大瞬时下降率为17米/秒，下降率的变化基本上呈不断增大的趋势。

（30） 飞机最后20秒的飞行中，高度在下降、速度在减小。

（三） 译码分析说明

1. 场压和高度修正

上述译码分析中的飞行高度均为FDR记录的飞机标准海压高度。汉口机场当日报告场压999，由此推算出当时机场的高度修正值为135米（442英尺）。因此，将FDR记录的气压高度减去135米修正值后即可得到飞机的场压高度。

2. FDR中虽未记录发动机、起落架、襟翼状况，但舱音记录表明：机组没有谈到发动机有任何不正常；起落架最后为放下状态；襟翼放出15°后，没有再听到收上指令。

3. 最后10多分钟的飞行中，CVR中持续不断地听到雷声、闪电干扰以及飞机的风档雨刷有规律的动作声。

三、 原因分析

根据事故现场调查、飞行记录器提供的信息、武汉天河机场的二次雷达录象、陆空通话记录、气象预报和机场天气实况，以及失事现场附近目击者反映的情况等进行综合分析认为，造成这次事故的原因如下：

（一） 局部的恶劣天气是造成事故的直接原因

根据气象部门的天气实况记录、对飞机舱音记录器的判读和事故现场目击者证实，当日汉口地区的天气受高空槽、切变线和地面低气压的共同影响，产生了很强的雷暴和暴雨天气。当时汉口机场及西南方面处于雷雨覆盖区。在事故发生地上空曾出现“微下击暴流”。根据雷达录象和飞行数据记录器分析，飞机最后的飞行轨迹正处于微下击暴流区域。飞机误入强雷雨区且飞行高度过低，在微下击暴流作用下飞机坠落。

（二） 机组违章飞行、机长决策错误是造成事故的主要原因

1. 机组违章飞行

机组违反《中国民用航空飞行规则》第34条关于目视飞行的规定，在不具备目视进近的条件下，采取了目视进近的飞行方法。根据汉口机场当时的气象条件应该按仪表进近程序飞行，高度900米进场。而该机第一次进近时，飞机在三转弯之前就将飞行高度下降到252米（仪表飞行应从900米下降到600米）。四转弯改出后因不能见地面而复飞。复飞后机组继续错误地选择目视飞行方法进近。

机组违反《中国民用航空飞行规则》第178条“禁止飞入积雨云和浓积云中”的规定。违反《中国民用航空飞行规则》第179条规定：“只准昼间从云下目视绕飞雷雨，但飞机与云底的垂直距离不得少于400米；飞行真实高度在平原、丘陵地区不得低于300米，在山区不得低于600米；飞机距主降水区不得少于10公里。”飞机在进近过程中，机组在判明进近航线的四边有雷雨的情况下，没有采取有效措施，盲目蛮干，使飞机两次进入积雨云中。

机组违反汉口机场着陆最低标准中目视盘旋高度的规定。该规定最低下降高度为300米。而该机在目视进近过程中过早地下降到300米以下。

2. 机长决策错误

机组已发现机场南头上空有雷雨，机长仍不警觉。特别是当副驾驶4次提出到武汉天河机场备降，甚至最后提出返航宜昌，机长均未采纳，而仍盲目进近，使飞机飞入雷雨云中。据调查， 当日14：00′—16：00′期间，有15架飞机在天河机场起降，其中3架飞机是由长沙来天河备降的。机长如果采取备降或返航的措施，事故是可以避免的。

（三） 塔台管制员违章指挥也是造成事故的原因

根据汉口机场当时的气象条件，某航空公司汉口机场塔台管制员没有按照规定的仪表飞行程序指挥飞机保持900米高度飞向机场西南远台作直角穿云，进近着陆，也没有指挥飞机保持900米切入菏苑湖导航台170°径向线建立盲降落地。

当飞机第一次着陆失败复飞后，塔台管制员没有按照复飞程序指挥飞机左转上升高度到900米飞向西南远台作仪表穿云落地。在没有核实飞机位置和不具备目视飞行的条件下，仍指挥飞机按目视进近方法飞行。

四、 事故结论

“6·22”特别重大飞行事故是一起在局部恶劣的气象条件下，机组违章飞行，机长决策错误，塔台管制员违章指挥而造成的重大责任事故。

五、 对有关责任人员的处理意见

（一） 陈保安，49岁，中共党员，某航空公司Y7-100/B3479号机机长。在执行恩施至武汉（汉口）CWU343航班任务飞抵汉口降落过程中，决策错误，盲目进近，使飞机飞入强雷雨区，导致飞机失事。对事故负有直接责任，鉴于本人已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二） 王征，44岁，中共党员，某航空公司汉口机场塔台管制员，正科级。违反规定指挥Y7-100/B3479号飞机进近。对事故负有重要责任，建议给予其留党察看1年、行政撤销科级待遇处分；业务部门取消其管制员资格。

（三） 唐科圣，46岁，中共党员，某航空公司航务处副处长、汉口机场塔台管制员。与王征共同指挥Y7-100/B3479号机降落，没有对王征的违章指挥提出不同意见；在主管业务工作期间，管理不力，没有根据气象室人员减少的实际情况，重新修订、完善气象资料处理的规定、程序等有关制度，致使气象和签派人员职责不清。对事故负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分；业务部门取消其管制员资格。

（四） 雷太凡，48岁，中共党员，某航空公司航务处副书记。未能协助行政领导解决航务处存在的规章制度不完善、岗位职责不明确等问题，也没有向公司领导反映。对事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。

（五） 黄格良，51岁，中共党员，某航空公司飞行大队书记。思想政治工作抓得不力，未能协助行政领导及时发现、解决飞行大队存在的安全管理问题。对事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。

（六） 张俊平，44岁，中共党员，某航空公司飞行大队大队长。对飞行员中存在的规章制度不落实、不严格按照程序飞行的问题没有及时发现、纠正；没有明确分管“运七”中队的大队领导，使“运七”中队领导、管理力量薄弱。对

事故负有重要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

（七） 关绍信，58岁，中共党员，某航空公司副总经理、党组成员，分管飞行安全工作。没有及时发现、解决公司存在的安全生产管理问题，对航务处规章制度不健全、不落实问题解决、纠正不力，对飞行员队伍的建设、管理重视不够，不能充分发挥安全监督部门的职能作用。对事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

（八） 卓国良，51岁，中共党员，某航空公司副总经理、党组副书记。没有及时发现、解决公司存在的安全生产管理问题，对飞行员队伍的建设、管理重视不够。对事故负有重要领导责任，建议给予其行政记过处分。

（九） 程耀坤，58岁，中共党员，某航空公司总经理、党组书记，安全生产第一责任人。“安全第一”思想树立不牢，在处理安全与效益的具体问题上存在偏重经济效益的倾向；没有及时发现、解决公司存在的安全生产管理问题，对飞行员队伍的建设、管理重视不够。对事故负有重要领导责任，建议给予其行政记大过处分，免去某航空公司总经理职务。

此外，责成武汉市人民政府就“6·22”特别重大事故向湖北省人民政府写出书面检查，并抄送国家经贸委、监察部、民航总局、全国总工会。

六、 事故教训

（一）“安全第一”的思想树立不牢，在处理安全与效益的具体问题上存在偏重经济效益的倾向。

1. 在边缘天气情况下机组作出延迟起飞的决定后，地面人员从保证生产的角度出发，有时对机组做工作，动员机组起飞。在出现备降和返航情况后，机组有时受到地面人员和一些公司领导的议论、指责，给部分飞行员带来一定的思想压力。1999年12月，该公司一架波音飞机在汉口机场落地拉平时发现地面有薄雾，在看不清跑道的情况下着陆，事后公司不但不批评，还对机组进行了奖励。这种做法在飞行员中产生了消极的作用，客观上影响了飞行员严格执行“八该一反对”的制度。

2. 公司对安全生产方面投入不够。一些飞行技术培训和安全管理人员的业务培训由于经费问题而无法得到保障。飞行大队资料室由于资金等原因，不能保证资料的及时更新，在数量上也不能保证。

（二）规章制度不健全、不落实

1. 规章制度不健全。航务处气象室在1996年前有气象室主任、气象员共2人，制定了相关的岗位职责及值班制度。自1996年气象员改签派员后，航务处没有根据人员调整、减少的实际情况，重新修订、完善气象资料处理的规定、程序等有关制度，只是口头上规定气象室主任不在时，由当班签派员承担其工作。

致使气象室与签派室人员在有关气象工作上职责不清。

2. 安全规章制度不能很好落实。存在部分飞行员飞行准备不规范、不充分；机组在飞行中不严格按照飞行规范和程序飞行；地面指挥不明确和提供信息不全面、不准确的问题和现象。

3. 飞安室不能充分发挥职能作用，安全检查工作不到位。飞安室作为公司安全管理的职能部门，只有4名人员，且安排正副主任飞行时间偏多，平时只能完成办照、年检、报表统计以及召开安全生产会议和传达文件等工作，难以实施有效的、经常性的安全监督检查。

（三）对飞行队伍建设重视不够

1. 飞行大队领导力量配备不合理，领导“运七”中队的力量薄弱。4名大队领导中没有飞“运七”的人员，副大队长中没有专人分管“运七”中队，不能及时发现和解决飞行中存在的具体问题。

2. 飞行部门工作条件简陋。飞行大队只有1间办公用房，中队干部没有办公室，缺乏基本的办公条件，飞行准备室不能满足飞行准备的需要。

（四） 行业安全监督管理工作有待加强

民航局作为行业安全监督管理部门，虽将某航空公司列为中南地区重点监督管理对象，加强了安全检查，也指出了在检查中发现的安全问题和事故隐患，对发生的事故征候也进行过处理。但仍存在着监督管理力度不够。督促企业整改不彻底，在某航空公司飞行基地的搬迁问题上与地方政府沟通不够等问题。同时，也反映出有关民航安全的法规在如何查处违章行为和事故隐患方面存在进一步健全、完善的必要，以利于安全监督管理部门依法行政、执法到位。

七、 建议

（一） 某航空公司应认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，正确处理保证飞行安全和提高经济效益的关系，牢固树立安全第一的思想，并落实到与飞行安全有关的各项工作中去，切实将安全工作放在各项工作的首位。

（二） 某航空公司要切实加强职工队伍的建设，特别要加强飞行队伍和空中管制人员的纪律作风教育，教育飞行人员和空中管制人员严格遵守包括“八该一反对”在内的各项安全规章制度，养成自觉遵章守纪的习惯，培养过硬飞行作风，尤其要提高机长和空中管制人员在复杂情况下正确判断和决策的能力。

（三） 某航空公司应尽快按照民航总局颁发的121部运行管理规章，建立健全自己的运行程序和运行手册，在2000年年底以前向民航中南管理局和民航总局提交运行合格审定的申请，争取在2001年5月5日前完成运行合格审定，取得民航总局颁发运行合格证，以提高公司的整体管理水平。

（四） 由于汉口机场的民航运输飞行环境变差，保障能力不强，基础设施落后，某航空公司要在运七飞机顺利转场的基础上，按照民航总局的要求，在2000年年底以前完成整体搬迁至天河机场的工作。

（五） 民用航空运输是高技术、高投入、高风险的特殊行业，在民航体制深化改革和转变政府职能的新形势下，特别要加强安全监督管理机构的建设，加强安全监督管理力量，加大安全管理方面的资金投入。各航空企业要自觉接受国家安全监督管理部门的监督检查。

“6·22”特大飞行事故调查处理领导小组

二○○○年十月十一日