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解析 2010版《 NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》 北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院 王志杰、王洁

美国国立综合癌症网络 (NCCN 制定的临床实践指南是目前我 国肿瘤诊疗的主要参考指南。随着最新的非小细胞肺癌(NSCLC 循证医学证据的公布, 《 NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南(2010版 》 (以下简称《指南》 也进行了相应的更新。下面就《指南》的 更新作简要概述。

分期修订

《指南》采用了 2009年国际肺癌研究学会(IASLC 推荐的最 新 TNM 分期系统。该分期系统纳入分析的 NSCLC 病例数达 68463例, 修订主要体现在 T 分期和 M 分期中, N 分期无变化,具体包括:① 肿瘤 ≤ 7cm 为 T2,>7cm 为 T3,同时将 T1和 T2各分为 a 、 b 两 个亚组,即 T1a ≤ 2cm , T1b>2cm且 ≤ 3cm , T2a>3cm且 ≤ 5cm , T2b>5cm且 ≤ 7cm ; ② 原发肿瘤所在同一肺叶内有单个或多个卫星结 节由 T4降级为 T3,同侧非原发肿瘤所在肺叶单个或多个结节由 M 降级为 T4;③ 恶性胸水或恶性心包积液由 T4升级为 M1a ,远处转移

变更为 M1b 。总体分期也相应更新, T2aN0M0和 T2aN1M0分别由 Ⅰ B 、Ⅱ B 期变更为Ⅱ A 期, T4N0~1M0由Ⅲ B 期降级为Ⅲ A 期。

新的 TNM 分期系统更好地体现了不同期别的预后差异,但因其 主要建立于回顾性分析的基础上, 对预后的影响尚需后续研究的进一 步验证。

早期 NSCLC 的治疗 手术切除

根治性手术是早期 NSCLC 患者的首选治疗手段, 但对部分基础 条件差的患者无法行根治性手术, 若能行根治性放疗或局限性手术切 除,可提高其 5年生存率。因此, 《指南》推荐,对于Ⅰ 期和Ⅱ 期纵隔 淋巴结阴性而因医学原因不能手术者, 可行根治性放疗或局限性手术 切除 (2A 类推荐 ,并对手术和放疗原则进行了限定。其中,

局限性 手术切除包括肺段切除术 (首选 或楔形切除术, 仅用于三类特殊人 群:① 可保留肺组织很少或者因其他重要合并症而不能接受根治术; ② 周围型结节 ≤ 2cm ,并至少符合组织学类型为单纯细支气管肺泡癌 或 CT 显示结节磨玻璃样改变 ≥ 50%中的一项;③ 影像学随诊证实肿 瘤倍增时间 ≥ 400天(2B 类推荐 。

辅助治疗

《指南》进一步明确了术后辅助治疗的应用人群。 《指南》不再 推荐将辅助化疗作为Ⅰ A 期及非高危Ⅰ B 期患者的治疗选择。Ⅰ A 期 术后切缘阳性的患者实际上仍属于早期, 二次切除成为首选的治疗方 式,直接同步化放疗仅作 2B 类推荐,无论手术还是化放疗后均不再 建议行辅助化疗。对于Ⅰ B 期切缘阳性的治疗以及Ⅱ 期的辅助化疗, 《指南》无更新。

高危Ⅰ B 在原有基础上新增了肿瘤 >4cm、 脏层胸膜受累、 Nx (无 法评价淋巴结状态三项。根据 CALGB 9633研究的亚组分析结果, 《指南》 建议对肿瘤 >4cm的人群进行术后辅助化疗。 脏层胸膜受累 提示手术切缘距离肿瘤偏近,可能导致切除不充分,而 Nx 则提示淋 巴结可能清扫不足,该二人群的复发风险高于非高危Ⅰ B 期患者,因 此建议予以辅助化疗, 但是 《指南》 并未提供高级别的循证医学证据。

对于有不良因素 (淋巴结清扫不充分、 淋巴结囊外侵犯、 多站淋 巴结阳性以及切缘不足并且切缘阴性的Ⅱ A 、Ⅱ B 期患者的同步放 化疗,由于专家组意见分歧较大, 《指南》中推荐级别降为3类。

T3Ⅱ 期的治疗

《指南》中 T3Ⅱ 期的概念有所拓展,包括了 >7cm的肿瘤、同一 肺叶卫星结节 (原属于 T4 以及直接侵犯胸壁或纵隔胸膜的 T3。 T3>7 (肿瘤>7cm 、 T3 satell(同一肺叶中有分开的结节的治疗模式 为完全性切除+术后辅助化疗。对于侵犯胸壁、纵隔或接近气管的 T3Ⅱ 期肺癌, 如果术前评价为可切除, 首选肺叶或全肺切除和纵隔淋 巴结清扫。如果术前评价为不可切除,首选同期放化疗, 2~3个周 期化疗和 40Gy

放疗后重新评估手术切除可能性, 如果可切除则行手 术,如果不可切除则继续放化疗。

局部晚期 NSCLC 的治疗

局部晚期 NSCLC 主要指Ⅲ A 期、Ⅲ B 期肿瘤,包括侵犯胸壁、 接近气道或纵隔重要脏器 (T3~4 , N2或 N3站淋巴结阳性, 以及肺 上沟瘤和孤立肺结节。

Ⅲ A 期的治疗

Ⅲ A 期 NSCLC 具有手术根治的可能,多学科综合治疗仍然为推 荐治疗模式, 《指南》更新也集中于探讨最佳治疗模式。

对 T4N0~1Ⅲ A 期患者, 首先应由有经验的外科医生评价手术可 能性,对可切除肿瘤的首选治疗手段为手术(1类推荐 ,也可选择 术前行新辅助化放疗或化疗 (2A 类推荐 , 以达到降期及减少潜在微 转移、改善无病生存的目的。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。 如切缘阳性,推荐术后放疗和含铂方案化疗。

N2淋巴结阳性包括两类,一为 “ 偶然性 ” N2阳性,即术前未发现 而在术后病理检查中发现阳性;另一为术前即已评价为 N2阳性。对 于 “ 偶然性 ” N2阳性者,仍然推荐术后辅助化疗序贯放疗,因为局部 复发是其最常见的复发模式, 放疗应尽早开始, 实际上部分中心的术 后放疗照射野包含了切缘以减少局部复发。基于此, 《指南》将原术 后 “ 纵隔放疗 ” 中的 “ 纵隔 ” 二字删除, 改为 “ 术后放疗 ” 。 对于术前即已 评价为 N2阳性者, 《指南》重新阐述了 T3N2M0的治疗,对 T3>7仍然建议在新辅助化放疗或诱导化疗后进行手术可能性评估, 而对其 他 T3N2M0则推荐行根治性同步化放疗,不再中途进行手术可能性 评估。研究已证实,对 N2阳性的 NSCLC ,诱导化放疗后外科切除 不能提高总生存率, 亚组分析显示, 接受肺叶切除者生存优于直接同 步化放疗, 但全肺切除者生存则劣于直接同步化放疗。 因此, 《指南》 不再推荐对这部分患者考虑手术。

Ⅲ B 期的治疗