内容发布更新时间 : 2024/11/17 1:40:27星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

奉新县人民医院人工关节置换质量保障措施

（一） 实施手术前功能评估 1 全膝关节置换术术前功能评估

评估主要内容是确定患者是否有全膝关节置换术的明确适应症、是否能够耐受置换手术，以及测算确定术中置换关节的角度。包括四个方面：

1.1 膝关节及下肢影像学检查：术前膝关节X线片：站立前后位、侧位、髌骨切线位。站立长腿前后位X线片以确定股骨力学轴线和肢体力学轴线，评估胫骨是否有弓状畸形，应用模板测量以确定术中外翻截骨角度、骨缺损的大小。

1.2 内科合并症的评估，以确定患者所患内科疾病是否耐受手术（附件1）。

1.3 Harris评分：总分为100分，优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（附件2）。 1.4 估有无手术适应症（附件3）。 2 全髋关节置换术术前功能评估

全髋关节术前评估至关重要。包括四方面内容：

2.1 术前合并内科疾病的评估（附件1），以确定患者所患内科疾病是否耐受手术；术前对患者下肢血管，特别是患肢血管情况进行评估；术前7－10天停用阿司匹林和抗炎药物；化脓性病变必须予以根治；如需行经尿道的前列腺切除术，则需在本术前进行；应除外髋关节化脓性病变；应常规行Trendelenburg征检查了解外展肌力；对下肢长度、疤痕及各种畸形予以记录；应排除假性髋关节疼痛。

对类风湿关节炎病人，术前已停用皮质激素2年以上着，宜停止再用；停用在1－2年者，应适当补充，术后第二天停用；停用不足1年者，应常规应用，计划如下：术前1天：氢化可的松50mg，静脉滴入；手术日：氢化可的松50mg，静脉滴入，术中地塞米松10－15mg静滴，术后第1天：氢化可的松100mg，静脉滴入；术后第2天：维持术前常规口服剂量，根据病人精神及体温，再静滴氢化可的松25－50mg。术前改善患者的精神和心理状态－类风湿人格；术前应常规加摄张口位片和颈椎正位片，检视C1,2脊椎有无异常；术前应对龋齿、鼻窦炎、扁桃体炎、泌尿系感染、咽炎、足癣等适当治疗。

对合并足部畸形应先矫正在先，然后再矫正髋膝关节； 2.2 常规摄髋关节正侧位及患侧股骨全长X线片，并行模板测量以了解所需假体的大小及假体放置的位置，了解股骨髓腔情况和有无骨缺损；

2.3 术前用Harris评分法有利于评价术后结果（附件4）； 2.4 评估有无手术适应症（附件5）。 （二）预防性抗生素应用

术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过72小时。头孢曲松 静注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，缓缓静注，一般需时2～4分钟。静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，约10～15分钟内滴入。

（三）预防术后深静脉血栓形成 防治措施：

(1)低分子量肝素（速避凝）术前12 h、术后12h、24h、2～3 d腹壁皮下注射0.4 ml，1次／day；术后4～10 d皮下注射0.6ml，1次／day；

(2)术后当日开始应用足底和下肢静脉泵，每4 h 1次，连续7 d；术后6 h开始踝部运动和主动下肢肌肉收缩练习；术后3 d开始行膝关节被动和主动活动。第5天开始逐渐站立行走。

（四）手术输血量

术前做好充分准备，术中仔细认真操作，尽量减少出血，力争不输血或少输血（控制输血量在400毫升以下）。对于预计出血量较多的病人，如患者身体条件许可，建议患者术前分次采血400--800毫升，采用预存式自体输血；对于患者身体条件欠佳或不愿接受术前采血的，采取自体引流血回输技术，力争降低异体输血量。

（五）术后康复治疗：附件6。 （六）内科原有疾病治疗

对患有内科疾病的病人，先按照附件1进行评估，达不到手术耐受指标者，请相关内科专科会诊转科治疗，待达到手术耐受标准时转回我科手术治疗。

（七）防治手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞和代谢紊乱）

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深静脉血栓形成诊断与治疗

1、辅助检查 可选用下列辅助检查：

⑴术前进行一次双下肢深静脉B超检查，以评估血管情况及血栓形成可能性。 ⑵术后隔日做一次双下肢静脉B超检查，以了解深静脉血动情况，及早发现血栓。

2、治疗：确认患者有深静脉血栓形成后，急诊请普外血管外科专家会诊，以指导治疗或转科治疗。 （八）为患者提供髋与膝关节置换术的健康教育：72小时内为患者及其家属提供膝髋关节置换术的口头/书面健康教育。附件5。

（九）刀口愈合：Ⅰ/甲。

严格术后切口换药，保障术后刀口愈合在Ⅰ/甲或Ⅰ/乙。 （十） 住院21天内出院。

按照上述规定进行围手术期管理及治疗，保证患者住院14天～21天能够出院。

（十一）平均住院日/住院费用：每季度统计分析平均住院日/住院费用，每月抽查3—5份归档住院病历，评价单病种质量控制情况。力争控制标准为：平均住院14天～21天；住院费用：全髋关节置换术 2.5～5.0万元，全膝关节置换术 3.0～5.0万元。

附件1： 内科疾病 术前功能要求 1 心梗：病情稳定至少需要超过3个月； 心脏疾病 2 心衰：病情稳定至少需要超过6个月； 3 无严重心律失常，心律失常小于6次/分。 1 屏气时间大于30秒； 2 吹蜡距离大于50cm； 肺部病变 3 无咳痰、哮喘、气促； 4 动脉血气：Po2＞60mmHg，Pco2<45 mmHg，FVT1<70%。 术前血压要求：<160/90 mmHg，有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少需要超过6个高血压病 月。 肾脏病变 尿蛋白<＋＋；尿量＞10ml/kg.h；BUN<80mmol/L；Cr在正常范围。 肝脏病变 无黄疸，转氨酶不超过正常1倍。 术前用胰岛素将空腹血糖控制在<10.0mmol/L。 糖尿病 术前红细胞≧350万以上，血红蛋白升至100g/L，血细胞比率达到33％。 贫血

附件2：全膝关节置换术Harris评分表

本评分总分:优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（满分100分）。 附件3：

全膝关节置换术适应症

①严重膝关节关节炎伴严重疼痛者：必须排除脊柱疾病根性痛、同侧髋关节的牵涉痛，以及外周血管疾病、半月板病变及膝关节滑囊炎等病变引起疼痛，X线的表现必须与典型的临床表现相吻合。该类患者通常年龄较大、有较多坐立生活习惯者；术前关节软骨间隙未完全消失者应慎术。

②中度膝关节炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝关节屈曲挛缩超过30度、有明显步态障碍者及难以恢复的伸直者；内翻或外翻松弛严重者。

③其他 年龄较大，有严重髌股关节炎者或由于软骨钙盐沉积及假性痛风引起严重疼痛且无软骨间隙消失者。

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附件4：髋关节置换术Harris评分表 随访内容 分数 Ⅰ.疼痛（30分） 任何时候均无疼痛 30 行走时无疼痛 15 行走时轻微疼痛 10 行走时中度疼痛 5 行走时严重疼痛 0 休息时无疼痛 15 休息时轻微疼痛 10 休息时中度疼痛 5 休息时严重疼痛 0 Ⅲ.活动度（18分） 每活动8°得一分， 最高18分 随访内容 Ⅱ.功能（22分） 行走，站立无限制 行走5～10街区（2500～5000米） 行走1～5街区（500～2500米） 行走少于1街区（500米） 不能行走 能上楼梯 能上楼梯，但需支具 屋内行走，无需支具 屋内行走，需要支具 Ⅳ.肌力（10分） 肌力优：完全能对抗阻力 肌力良：部分对抗阻力 肌力中：能带动关节活动 肌力差：能带动关节活动 分数 12 10 8 4 0 5 2 5 2 10 8 4 0 Ⅴ.屈膝畸形（10分） Ⅵ.稳定性（10分） 无畸形 10 正常 10 畸形小于5° 8 轻微不稳0～5° 8 畸形5～10° 5 中度不稳5～15° 5 畸形大于10° 0 严重不稳＞15° 0 Ⅶ.减分项目 单手杖 -1 伸直滞却5° -2 每5°外翻扣一分 -1 单拐杖 -2 伸直滞却10° -3 每5°内翻扣一分 -1 双拐杖 -3 伸直滞却15° -5 本评分总分:优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（满分100分）。 附件5：

人工髋关节置换术适应症

①股骨颈骨折：陈旧性股骨颈骨折，股骨头、臼、软骨或骨骼均已萎缩、破坏，并有疼痛而影响功能者；以及老年人新鲜股骨颈骨折者。

②股骨头缺血坏死：股骨头坏死三、四期，股骨头塌陷变形，髋臼被破坏者。 ③骨性髋关节炎：包括退行性和创伤性髋关节炎。

④类风湿关节炎及强直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限，影响学习、工作和生活者；髋关节畸形异常而引起其他关节的并发畸形者。

⑤髋关节强直：完全强直于畸形位的髋关节，未完全骨性强直而有疼痛者。 ⑥髋关节脱位和髋关节畸形。

⑦髋关节成形术失败：包括截骨术后、头颈切除术后、人工股骨头或双杯关节置换术后效果不佳者、全髋置换术后。

⑧股骨上段肿瘤。

⑨髋关节感染性病变后畸形：化脓感染2年后，结核愈后4年以上。

附件6：

1.全膝关节置换术后康复治疗：

①术后1～2天在大量敷料覆盖下：股四头肌静力收缩练习；臀肌静力收缩练习；踝关节和足趾练习；伸腰弯弓动作练习；每天三次，每次十回合。

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②术后第3天开始CPM机功能锻炼，起始角度0～30（或第1天屈曲30—40），在2 分钟内完成一个来

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回，每天增加10，2～3次／在，每次1～2 小时。

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