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急诊气道管理共识

2016-07-22 06:30来源：中华急诊医学杂志作者：中国急诊气道管理协作组 字体大小 -|+

气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。虽然中华医学会麻醉学分会在 2013 年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。

中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出「优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤」为原则的急诊气道管理专家共识。协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。 急诊气道特点

急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度： （1）在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。 （2）病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。

（3）急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。

（4）目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。 （5）急诊从业人员气道管理经验参差不齐。

因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。 基本概念 1. 急诊困难气道

接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。 2. 困难气管插管

（1）困难喉镜显露 直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。 （2）困难气管插管 无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。 3. 紧急气道

只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。 急诊气道管理的临床决策流程 急诊气道管理可分为两个步骤。

第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按「CHANNEL 原则」初步评估患者气道情况。

第二步：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照「降阶梯」的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的患者可选择快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循「优先维持通气与氧合」原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循「简便、有效、最小创伤」原则，优选可视化技术。详见急诊气道管理临床决策流程（图１）。

图 1 为急性气道管理临床决策流程 1. CHANNEL 原则

（1）Ｃ（crash airway，崩溃气道） 崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。

（2）Ｈ（hypoxia，低氧血症） 急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。

所有通气均应注意气道开放，避免 CO2 潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。

球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道同时使用，当患者存在误吸和反流风险时应给予环状软骨压迫。

当患者５５岁以上、肥胖（BMI＞26 kg/m2）、络腮胡、无牙、鼾症者易出现困难面罩通气。球囊面罩通气分为四级，１～２级可获得良好通气，３～４级为困难面罩通气（见表１）。

注：ａ良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力 ≤ 20 cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末 CO2 分压波形规则；ｂ双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽 / 鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气

sellick 手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用 sellick 手法压迫环状软骨来防止反流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道防止反流。需要注意正确动作。

该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约 20～40Ｎ（10Ｎ≈1 kg）囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可 。

（3）Ａ（artificial airway，人工气道） 对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口 / 经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺 / 切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。

气管插管的适应证：不能保护或维持气道；不能有效通气或不能维持基本氧合；根据经验判断患者可能出现上述情况。气管插管的禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。

（4）Ｎ（neck mobility，颈部活动度） 常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，此时应用直接喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度。目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。

（5）Ｎ（narrow，狭窄） 各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管的难度。

（6）Ｅ（evaluation，评估） 经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上，「3-3-2」法则（图２）就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到「3-3-2」原则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。如条件允许， 可评估咽部结构分级： 即改良的 Mallampati 分级（图３），咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ ～Ⅳ级提示困难气道 。