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附件1：

课题编号 咸阳市基础教育科研课题

申请·评审书

选 题 分 类 课 题 名 称 课 题 负 责 人

负责人所在单位

填 表 日 期

咸阳市基础教育科研领导小组

2015年4月

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一、课题基本情况 课题名称 主题词 申请类别 负责人 姓名 行政职务 工作单位 姓名 参加 性别 年龄 性别 民族 联系电话 职称（职务） 选题类别 出生日期 研究专长 工 作 单 位 专业职务 研 究 人 员 备注

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二、负责人和课题组成员近期取得的与本课题有关的研究成果

成 果 名 称 著作者 发表刊物 发表、出版 成果形式 或出版单位 或交流时间 或公开交流的场合 三、负责人和课题组成员曾经承担的县级及以上研究课题

课题 课 题 名 称 类别 时间 单 位 批准 批 准 完成情况

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