内容发布更新时间 : 2024/11/17 5:39:33星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

深圳市健康社区居民相关情况调查表 编号 【指导语】亲爱的居民，我们是健康社区创建小组工作人员，为了更好地建设健康社区，让您享有健康，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢的参与！请在您认为正确的答案上划“√”。

——————————————————————————————————————————————— 第一部分：您的身体健康状况

1. 总的来说您认为您目前的健康状况是怎么样的？

⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差 2. 过去一年有没有患有医生明确确诊的慢性病？

⑴有 ⑵没有（跳填4） 3. 主要是什么慢性病？（可以多选）

⑴高血压 ⑵心血管病 ⑶脑血管病 ⑷糖尿病 ⑸慢性支气管炎 ⑹慢性胃肠炎 ⑺慢性肝病 ⑻咽喉炎 ⑼关节炎 ⑽胆囊炎 ⑾肿瘤 ⑿椎间盘疾病 ⒀贫血 ⒁肾炎 ⒂溃疡病 ⒃骨质增生 ⒄其他 4. 在调查前的2周内您的身体有没有不舒服或受到损伤？

⑴有 ⑵没有（跳填8）

5. 您知道您患的是什么病或伤吗？（如果有两种或以上请填您认为最影响您的健康的一种）

⑴不知道 ⑵急性上呼吸道感染 ⑶急性或慢性胃肠炎 ⑷急性咽炎 ⑸急性支气管炎 ⑹高血压病 ⑺糖尿病 ⑻关节炎 ⑼妊娠 ⑽胆囊炎 ⑾肿瘤 ⑿椎间盘疾病 ⒀牙周疾病 ⒁泌尿系统感染 ⒂外伤或中毒 ⒃腹泻 ⒄其他 6. 您是怎样处理的？

⑴到医院看病病 ⑵到社康看病 ⑶自己买药(包括服用家庭备药) ⑷自己治疗（包括用偏方） ⑸只是卧床休息 ⑹没有治疗 ⑺其它 7. 前两周内您因该病总共花费了多少医药费用(元)?

⑴没有花费 ⑵50元以下 ⑶50～200元 ⑷200～500元 ⑸500～2000元 ⑹2000元以上 8. 过去一年您有没有住院？

⑴有 ⑵没有（跳填第二部分） 9. 您住院的原因是：

⑴疾病 ⑵损伤中毒 ⑶康复 ⑷计划生育 ⑸分娩 (6)其他 10. 这次住院的住院天数： 天 11. 这次住院总共花了多少医疗费用?

⑴1000元以下 ⑵1000～3000元 ⑶3000～5000元 ⑷5000元以上 第二部分：您知道下面的健康知识吗？ 1. 您认为健康的标准是什么？

⑴身体强壮 ⑵身体没有病 ⑶身体健康，心理健康和良好的社会适应能力 ⑷不知道 2. 健康的“四大基石”是：

⑴丰富营养，多量运动，限烟限酒，心理平衡 ⑵合理营养，适量运动，戒烟限酒，心理平衡 ⑶营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡 ⑷不知道 3. 每天吃什么过多最容易导致高血压？

⑴醋 ⑵食盐 ⑶味精 ⑷不知道 4. 预防肺癌的最主要措施是哪一项？

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⑴不吸烟 ⑵吃清洁卫生的食物 ⑶不饮酒 ⑷不知道 5. 与糖尿病关系最密切的一项是：

⑴肥胖 ⑵喜欢吃糖 ⑶吃水果过多 ⑷不知道 6. 您认为最有效预防病毒性肝炎的措施是下面哪一项？

⑴ 多喝水 ⑵多吃动物肝脏 ⑶注射肝炎疫苗 ⑷不知道 7. 下面哪种行为最有可能传染艾滋病？

⑴与艾滋病患者谈话 ⑵与艾滋病患者握手 ⑶输入有艾滋病病毒的血液 ⑷不知道 8. 预防牙周疾病的最有效的一种方法是：

⑴经常刷牙 ⑵合理饮食补充维生素 ⑶合理饮食治疗慢性病 ⑷不知道 9. 下面预防肥胖的饮食方法正确的一项是：

⑴多吃油炸的东西 ⑵多吃动物油，少吃植物油 ⑶尽量清淡饮食，食物多样化 ⑷不知道 10. 哪部分人群比较容易缺钙?

⑴儿童和老人 ⑵青年人 ⑶中年人 ⑷不知道 11. 人体中哪种维生素缺乏会出现牙龈充血、易出血的症状？

⑴维生素A ⑵维生素B族 ⑶维生素C ⑷不知道 12. 家庭中发生小面积烧伤或烫伤时首先要做的是哪一项？

⑴马上去医院 ⑵先用冰水或冷水冲洗伤处20分钟 ⑶立即包扎伤口 ⑷不知道 13. 预防食物中毒有效的方法是：

⑴饭后吃点抗生素 ⑵减少去公共场所

⑶不吃腐败变质或本身含有毒素的食品 ⑷不与他人共用洗手间 ⑸不知道 14. 您是否知道所在社区在建设健康社区：

⑴知道 ⑵不知道 15. 健康社区是指：

⑴居民很少生病 ⑵自然与社会环境和谐 ⑶健康的居民、健康的环境、健康的社会 ⑷不知道 第三部分：看看您的行为是否健康？

1. 您是否每周至少喝酒2次，且平均每次喝白酒半斤（或啤酒3支）以上？ 2. 您是否每天吸烟1支以上，且连续吸半年以上？

3. 您是否有饭前便后、工作结束、外出归来洗手的习惯？ 4. 您是否有吃早餐的习惯？ 5. 近三年您是否每年进行1次常规体检？ 6. 您是否食用已经发霉或有异味的食物？ 7. 您是否经常在吃饭时看电视？

8. 是否参加过社区组织的健康相关的活动？ 9. 您每天睡眠大约多长时间？

⑴4小时以下 ⑵5小时 ⑶6小时 ⑷7～8小时 ⑸9～10小时 ⑹10小时以上

10. 您进行身体锻炼（如跑步、打球、打太极、做操、跳舞、游泳、爬山等等，每次持续半小时）的习惯是：

⑴每天一次 ⑵每两三天一次 ⑶一周一次 ⑷每月一次 ⑸很少锻炼 11. 您的饮食口味是：

⑴扁咸 ⑵不咸不淡 ⑶清淡 ⑷很难说

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⑴是 ⑴是

⑵否 ⑵否

⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否

12. 您的饮水习惯是：

⑴很少喝水，渴后才饮水 ⑵未渴先饮水 ⑶很难说 13. 您每天刷牙的时间和次数是

⑴早上刷一次 ⑵晚上刷一次 ⑶早晚各刷一次 ⑷有时早上刷，有时晚上刷 ⑸餐后刷 14. 当您口中有痰时，您会

⑴随便吐在地上 ⑵吐在地上，用脚擦掉 ⑶吐在墙上或草丛中 ⑷吐在纸巾里掉在垃圾箱里 15. 心情烦闷时，您寻求解脱的方法是：

⑴找熟悉的人倾诉，求得帮助 ⑵将自己关要家里生闷气 ⑶对家人或其他人发脾气 ⑷不知道如何解脱 16. 如果您所住的楼层发生火灾，您逃跑的方向是：

⑴向楼上逃跑 ⑵向楼下逃跑 ⑶不知道 17. 您家中的废旧电池是怎样处理的？

⑴扔到垃圾桶 ⑵交到废旧电池回收点 第四部分：您有什么健康需求吗

1. 您的家中有哪些内容的健康教育资料？（可以多选）

⑴高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识 ⑵传染病防治知识 ⑶伤害急救知识 ⑷消防、交通安全知识 ⑸环保知识 ⑹妇幼保健知识 ⑺优生优育知识 ⑻心理保健知识 ⑼康复知识 ⑽其它 2. 您最想获取哪方面的健康知识的资料？（最多选三种）

⑴高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识 ⑵传染病防治知识 ⑶伤害急救知识 ⑷消防、交通安全知识 ⑸环保知识 ⑹妇幼保健知识 ⑺优生优育知识 ⑻心理保健知识 ⑼康复知识 ⑽其它 3. 获取健康信息的主要渠道是：（最多选三种）

⑴杂志 ⑵电脑 ⑶电视 ⑷健康教育宣传小册子或折页 ⑸报纸 ⑹宣传栏 ⑺健康教育活动 ⑻家人、朋友或同事 ⑼医务人员健康教育 ⑽其它 4. 你认为目前社区里最需要改善的问题是（最多选三种）：

⑴交通安全存在隐患 ⑵治安问题 ⑶社区卫生差 ⑷社区绿化少 ⑸噪音较大 ⑹四害问题 ⑺体育设施不完善 ⑻社区卫生服务 ⑼消防安全存在隐患 ⑽其他（请注明） 第五部分：个人一般状况： 1. 您的年龄： 周岁 2. 您的性别：⑴男 ⑵女

3. 您的户籍：⑴深圳户籍 ⑵暂住人口（有暂住证） ⑶流动人口 4. 您的婚姻状况：⑴未婚 ⑵已婚 ⑶丧偶 ⑷离异

5. 您的文化程度：⑴文盲或半文盲 ⑵小学 ⑶初中 ⑷中专或高中 ⑸大学及以上

6. 您的职业：⑴机关事业单位 ⑵交通运输 ⑶商业、零售业 ⑷生产、制造、修理业 ⑸餐

饮、服务业 ⑹无固定职业 ⑺离退休人员 ⑻家务 ⑼学生 ⑽其它 7. 您的家庭每年对健康的投资（包括健康教育、预防保健费、体育锻炼等）大约多少元？

⑴从不 ⑵500元以下 ⑶500～1000元 ⑷1000～2000元 ⑸2000元以上 （调查结束） 调查人员签名 调查日期 年 月 日

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