内容发布更新时间 : 2024/12/27 6:06:02星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

执业医师注册健康体检表

体检医院名称： 体检日期： 年 月 日

姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 甲状腺 淋 巴 外 科 肛 门 泌尿生殖器 其 它 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 腹 部 器 官 脾 其 它 胸部X线透视 心 电 图 转 氨 酶 乙肝表面抗原 医师签字： 医师签字： 化验员签字： 医师签字： 脊柱 四肢 关节 民 族 性 别 出生日期 小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 医师签字： 内 科

眼 视力 听力 右 左 右 左 右 矫正视力 左 耳 疾 其它眼疾 医师签字： 五 官 科 耳 鼻及鼻 窦疾病 咽 喉 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）： 5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册 机 注册机关盖章 关 意见 填报日期： 年 月 日 注： 1、体检医院为二级以上医院。

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。