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电子病历基本架构与数据标准 附录一

电子病历基本内容架构图

征求意见稿

卫生部信息化工作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会

二○○九年七月

目 录

第一章 电子病历基本内容架构 .................................................................................. 3

第一节 图例 ......................................................................................................... 3 第二节 电子病历基本内容架构总图 ................................................................. 4 第三节 病历概要 ................................................................................................. 5 第四节 门（急）诊治疗处置记录 ..................................................................... 5 第五节 门（急）诊护理记录 ............................................................................. 6 第六节 检查检验记录 ......................................................................................... 7 第七节 知情告知信息 ......................................................................................... 8 第八节 住院志 ..................................................................................................... 8 第九节 住院病程记录 ......................................................................................... 9 第十节 住院治疗处置记录 ............................................................................... 10 第十一节 住院护理记录 ................................................................................... 10 第十二节 法定医学证明及报告 ....................................................................... 11 第二章 电子病历基础模板 ........................................................................................ 12

第十三节 病历概要基础模版 ........................................................................... 12 第十四节 门(急)诊病历基础模版 .................................................................... 12 第十五节 门(急)诊处方基础模版 .................................................................... 13 第十六节 护理—护理操作记录基础模版 ....................................................... 14 第十七节 护理—护理评估与计划基础模版 ................................................... 15 第十八节 治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 ....................................... 16 第十九节 治疗处置—助产记录基础模版 ....................................................... 17 第二十节 检查检验记录基础模版 ................................................................... 18 第二十一节 知情告知信息基础模版 ............................................................... 19 第二十二节 住院病案首页基础模版 ............................................................... 20 第二十三节 住院志基础模版 ........................................................................... 21 第二十四节 住院病程记录基础模版 ............................................................... 22 第二十五节 住院医嘱基础模版 ....................................................................... 23

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第二十六节 出院记录基础模版 ....................................................................... 23 第二十七节 转院记录基础模版 ....................................................................... 24 第二十八节 转诊记录基础模版 ....................................................................... 24 附件1：电子病历相关业务活动记录分类表 ............................. 25 附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 ............................... 28

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第一章 电子病历基本内容架构

第一节 图例

电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（Unified Modeling Language, UML）构建。图例内容说明如下：

1. 类

类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。通常在UML中类被画成矩形，如 表示一个类，类名称为“病历概要”。本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。

病历概要2．关联

关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。连接两个类的“实线”表示类之间的关联关系。

3. 注释

表示注释，是对架构图中不同层级“类”集合的说明；可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。本图中，统一采用 业务域 表示“业务域”注释；

业务活动记录分类 表示“业务活动记录分类”注释； 业务活动记录 表示“业务活

动记录”注释； 业务活动子记录 表示“业务活动子记录”注释。

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第二节 电子病历基本内容架构总图

业务域业务活动记录分类业务活动记录A 病历概要EMR0100 病历概要EMR020001 门(急)诊病历EMR0200门(急)诊病历EMR020002 门(急)诊留观病历EMR030001 西医处方EMR0300门(急)诊处方EMR030002 中医处方EMR0501门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录） B 门（急）诊病历记录 EMR0601门(急)诊护理记录 （护理操作记录）EMR040001 检查记录EMR0400 检查检验记录EMR040002 检验记录EMR0700 知情告知信息EMR0800住院病案首页EMR0900住院志EMR1000住院病程记录EMR080001 住院病案首页电子病历EMR1100 住院医嘱C 住院病历记录EMR0501住院治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR0502住院治疗处置记录（助产记录） EMR0601 住院护理记录 （护理操作记录） EMR0602 住院护理记录 （护理评估与计划）EMR110001 长期医嘱EMR110002 临时医嘱EMR040001 检查记录EMR0400 检查检验记录EMR040002 检验记录EMR1200 出院记录EMR1300 转院记录EMR0700 知情告知信息D 健康体检记录EMR1600 健康体检记录EMR1400 转诊记录EMR1700法定医学证明及报告EMR1500 医疗机构信息EMR120001 出院记录EMR130001 转院记录E 转诊记录F 法定医学证明及报告 G 医疗机构信息

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