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2016年普通高校招生考生体格检查表

姓 名 性别 体检序号 □□□□ 婚否 毕业学校或考生单位名称 既往病史(由考生本人如实填写) 眼 科 色 觉 检 查 眼 病 血 压 内 科 发育情况 呼吸系统 腹部器官 其 它 身 高 外 科 其 它 耳鼻 喉 科 口 腔 科 听 力 嗅 觉 唇 腭 牙 齿 其 它 胸部透视 左耳（耳语） 皮 肤 脊 柱 裸 眼 视 力 出生 □□年□□月□□日 既往病史：矫 正视 力 □（1无，0有） 检查者： 1．合格 医师意见□.□ 左□.□ 右彩色图案及彩 色数码检查：□（1正常，2其它） 自萍，2其它） 单色识别能力检查： 红□ 黄□绿□蓝□紫□（能识别填1， (色觉异常者查此项) 不能识别填0） □.□ 矫正度数□□□□ 左□.□ 矫正度数□□□□ 色觉检查图名称：□（1喻右□ 检查者： 医师签名： 2．专业受限 3．不合格（以下医师意见的填涂类同） 医师签名： 检 查 者 □□.□/□□.□ Kpa □ (1良，2中，3差) 心脏及血管 □ （1正常，2其它） □ （1正常，2其它） 神经系统 □ （1正常，2其它） 肝□厘米，性质□ （1正常，2其它） 脾□厘米，性质□ （1正常，2其它） 医师意见 □ 医师签名： □□□厘米 □（1正常，2其它） □（1正常，2其它） □米 体 重 面 部 四 肢 □□□千克 □（1正常，2其它） □（1正常，2其它） 检查者 颈 部 关 节 医师意见 □ □（1正常，2其它） □（1正常，2其它） 医师签名： 右耳（耳语） 检查者 □米 检查者 耳鼻咽喉 是否口吃 医师意见□ □ □（1正常，0迟钝） □（1正常，2其它） 医师签名： □ （1否，0是） (齿缺失——————————+——————————) □（1正常，2其它） □（1正常，2其它） 转氨酶其它 乙肝表 面抗原 医师意见医师意见医师签名： □ 医师签名： 医师意见 肝 功 □ （1正常，2其它） 其 它 第一部分□（1正常，2其它） □ 医师签名： 体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定 □、□、□、□、□、□ 学校可以不予录取 第二部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取 第三部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取 体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格） 体检医院或体检站（盖章） 年 月 日