内容发布更新时间 : 2024/10/2 21:19:37星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
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建立日期：*年 *月* 日 建立人：* 姓名 * 住院时间 * 籍贯：* 家庭电话：* 身高(cm) * 血型 * 民族* 联系地址：* 体重(kg) 血压mmHg * * 性别 * 出生日期 * 出院时间 2* 工作单位：* 邮编： 体重指数 体表面积 * * 住院号 * 不良嗜好 * 主诉和现病史： 主诉：间断咯血30余年，再发4小时。 现病史： 1日前，患者受凉后感畏寒、发热，当时未测体温，无咳嗽、咳痰、胸痛，无咯血及呼吸困难，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。 4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml,无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑曚及呼吸困难。 遂就诊于我院，诊断为“咯血原因待查 支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。 既往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。 既往用药史：不详。 家族史：* 个人史：无不良嗜好 伴发疾病与用药情况：无。 过敏史：否认食物及药物过敏史。 药物不良反应及处置史：否认药物不良反应。 入院诊断及诊断依据： 入院诊断：1.支气管扩张 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺气肿 诊断依据： 1、老年*患者，急性起病。 2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。 3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。 4、查体：T 36.2 ℃,P 70次/分,R 20 次/分,Bp 126/70 mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。 5、辅助检查：胸部CT（2016-1-08）：1.肺气肿 2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿大 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内小囊肿可能 6.血管壁钙化。 结合病史、主诉、查体及辅助检查，考虑“1.支气管扩张 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺气肿”。 出院诊断：1.支气管扩张 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺气肿 住院期间主要治疗药物： 时间 4-14 药品 卡络磺钠 盐酸左氧氟沙星注射液 剂量 60mg 0.5g 100mg 给药方式 Qd10 停药时间 4-24 说明 Qd10 st — 临时给药 4-17 吉法酯片 出院带药： 奥美拉唑镁肠溶片 20mg*14片 20mg/次 qd； 枸橼酸莫沙必利分散片 5mg*40片 5mg/次 tid。
药 物 治 疗 日 志 病例特点： 1、老年*患者，急性起病。 2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。 3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。 4、查体：T 36.2 ℃,P 70次/分,R 20 次/分,Bp 126/70 mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。 5、辅助检查：胸部CT（1-08）：1.肺气肿 2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿大 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内小囊肿可能 6.血管壁钙化。 初始药物治疗方案： 1、抗感染：左氧氟沙星； 2、止血：卡络磺钠； 初始治疗方案分析： 1、老年男性患者，支气管扩张病史30余年，胸部CT（2016-4-08）提示“1.肺气肿 2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变”，1日前受凉后感畏寒、发热，考虑支气管扩张合并肺部感染，给予盐酸左氧氟沙星抗感染，可以覆盖“支气管扩张”常见病原菌及支原体、衣原体等非典型病原体。 2、患者既往间断咯血史，本次因咯血3口入院，给予卡络磺钠对症止血治疗。 初始药物治疗监护计划： 治疗目标 抗感染 止血 药物选择 左氧氟沙星片 卡络磺钠 监测点 疗效评价 剂量、疗程、痰涂片/培养、体征、血常规、CR或CT等ADR 影像表现 剂量、给药方式、过敏现象 体征、咯血量等 检验资料 4-15：ESR（—）、CRP（—）、肺癌组合（—）、痰涂片（不合格） 术前检查（艾滋、乙肝、丙肝、梅毒抗体）：HBsAb(+)、HBCAb(+)； 尿常规（—）、肿瘤标记物（—）、便常规+潜血（—）、凝血六项（—）； 血常规：WBC/N% 8.12×109 /56.7%，HGB 137g/L，PLT 228×109； 肝、肾功：ALT/AST 9/13U/L，TBIL/DBIL 6.3/3.6μmol/L、BUN 3.88mmol/L， CR 66μmol/L，Na+ 141mmol/L，K+ 4.3mmol/L； 4-16：2次痰普通菌培养（—）、痰涂片（不合格）、3次痰抗酸杆菌涂片（—）； 支原体IgG(+)、衣原体IgG（+）； 4-17：痰涂片：痰不合格；` 4-18：肺癌组合（-）； 痰普通菌培养+药敏： 影像学资料