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材料编号：

无公害农产品

产地认定与产品认证申请书

申请人（盖章）:滨州市滨城区辛庄蔬菜专业合作社

法定代表人:(签字、盖章)

首次申报 √ 产品扩项申请 □

申请日期: 2011 年 10 月 12 日

农业部农产品质量安全中心印制

保证申请材料真实性和执行无公害农产品

标准及规范的声明

1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。

2、本单位在生产黄瓜过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。

3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。

4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。

申请人：（盖章）滨州市滨城区辛庄蔬菜专业合作社

法人代表：（签字）

日期：2011 年10 月12日

表一 申请人基本情况 申请人全称 法人代表 申请人类型 联系人 手 机 E-mail 通讯地址 职工人数 经营范围 固定资产（万元） 年总销售量（吨） 年总出口量（吨） 主要销售区域 5 1500 无 宋承民 滨州市滨城区辛庄蔬菜专业合作社 单位性质 合作社 注册商标 √自产自销型 □公司+农户型 □混合型 □其他 宋承民 13705434597 联系电话 传真 0543-3480364 Zhangguisen710130@163.com 山东滨州市滨城区尚集乡辛庄村 86 管理人员数 4 邮政编码 技术人员数 256655 8 种植业农产品生产、销售 年总利润（万元） 年总销售额（万元） 年总出口额（万元） 山东省 产地基本情况 3 240 无 产地名称 产地规模（公顷） 产地所在 具体地址 山东省滨州市无公害黄瓜产地 40 山东省滨州市滨城区尚集乡 □分村组生产，统一管理 村组个数 户 数 □其它 86 生产管 理形式 √分户生产，统一管理 □集中生产管理 产地执行标准 编号及名称 NY5294-2004 无公害食品 设施蔬菜产地环境条件 填表人：宋承民 2011年10月12日

表二 申报产品情况 产品 名称 商品 名称 生产规模 (公顷) 生产周期 包装规格 年产量(吨) 年销售量(吨) 产品执行标准 编号及名称 NY5074-2005 《无公害食品 瓜类蔬菜》 黄瓜 辛庄黄瓜 40 10月5日-次年6月20日 10公斤/箱 1500 1500 填表人：宋承民 2011年 10 月 12 日

表三 最近生产周期种植产品农药使用情况 施药 作物 农药名称 50%多菌灵 80%敌敌畏 黄瓜 农抗120 农用链霉素 新植霉素 登记证号 PD85150-8 PD85105-78 农药剂型 可湿性粉剂 乳油 水剂 可溶性粉剂 可溶性粉剂 防治对象 枯萎病 地下害虫 白粉病 细菌性叶斑病 细菌性叶斑病 使用剂量 500倍浸种 250g熏棚 150-200倍 3000-4000倍 5000-6000倍 一个生产周期使用次数 1 1 3 3 3 末次施药到收 获的间隔天数 56 75 7 7 7 PD861102 LS20051386 PD91107-4 填表人：宋承民 2011年 10 月12 日