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TD/T 1041—2013

附录B

（规范性附录） 工程质量检验与评定表

B.1进场原材料、构配件及设备质量检验评定见表B.1

B.1进场原材料、构配件及设备质量检验评定见表

编号：

工程名称 类别 检验项目 规格型号 批次 进场数量 拟使用部位 单元工程 检验时间 检验数量 检验项目 检验结果 质量评定及说明： 送样人 施工单位意见： 见证人 检验人 项目经理： 日 期： 监理单位意见： 监理工程师： 日 期： 注2：类别按材料、构配件、设备三类填写 注3：进场设备必须逐一检查 注4：采用建筑取样时，检验结果应以检测单位出具的试验检测报告为依据

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注1：检查数量、检查项目、质量检验指标执行附录C规定 项目承担单位意见： 现场代表： 日 期： TD/T 1041—2013

B.2 混凝土及砂浆质量检验评定见表B.2

表B.2 混凝土及砂浆质量检验评定表

编号：

工程名称 使用部位 强度等级 单元工程 批次 检验人 混凝土（砂浆）试件抗压强度 MPa 强度评定结果 质量评定及说明： 施工单位意见 项目经理： 日 期： 监理单位意见： 监理工程师： 日 期： 项目承担单位意见: 现场代表： 日 期： 注1：检查数量，检查项目，质量检验指标执行附录C规定。 注2：任何一组试块抗压强度必须达到合格标准（不低于设计值的95%以上评定为合格，100%评定为优良）

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B.3 工序质量检验评定见表B.3

表B.3 工序质量检验评定表

编号：

单项工程名称 分部工程名称 施工单位 检查项目 主控项目 允许偏差项目 一般项目 允许偏差项目 专业质检员 主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目合格率达到 ，符合设计及施工质量验收评施工单位自检结果 定标准的要求 工序工程质量评定 技术负责人： 日期： □抽检结果与自检结果相符/不相符 □同意/不同意验收 监理单位抽查意见 监理工程师： 日期： 质量标准 单位工程名称 单元工程名称 检测项目 施工单位检查记录 专业监理员 自评意见： 质量等级： 抽检意见： 质量等级： 注：某工序质量出现不合格标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查

监理单位验收记录 13

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B.4 单元工程质量检验评定见表B.4

表B.4 单元工程质量检验评定表

编号：

工程名称 施工单位 单元工程数量 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 合计 其中 隐蔽工程、关键部位 检测数量 单元工程 施工日期 评定日期 自 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 备注 工序质量项目 质量等级 合格数量 其中优良数量 1、工序质量项目 个，全部合格；其中优良工程 个，优良率 %，隐蔽工程，关键部位合格率 % 2、施工质量控制及检验资料是否齐全 3、质量事故及质量缺陷处理情况： 专业质检员 工序质量项目评定全部合格，优良率达到 ，符合设计及施工质量验收评定标准 施工单位自检结果 单元工程质量评定 监理单位抽检结果 的要求 技术负责人：（签字盖公章） 日 期： 抽检结果与自检结果 相符， 不相符 □ 同意□不同意验收 监理工程师：（签字盖公章） 日 期：

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单元工程质量等级： 复核意见： 单元工程质量等级： 监理工程师 自评意见： TD/T 1041—2013

B.5 分部工程质量检验评定见表B.5

表B.5 分部工程质量评定表

编号：

工程名称 施工单位 分部工程数量 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 单元工程名称 工序工程数量 合格数量 其中优良数量 分部工程 施工日期 评定日期 自 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 质量等级 备注 1、单元工程合计 个，全部合格；其中优良工程 个，优良率 %，主要单元工程优良率 % 2、施工质量控制及检验资料是否齐全 3、质量事故及质量缺陷处理情况： 专业质检员 单元工程评定全部合格，优良率达到 ，符合设计及施工质量验收评定施工单位 自评结果 标准的要求 项目经理： （签字） 技术负责人： （签字盖公章） 日 期： 复核结果与自评结果，□相符，□不相符；□同意□不同意验收 监理单位 复核意见 监理工程师： （签字） 总 监： （签字盖公章） 日 期： 认定结果与复核及复核结果□相符，□承担单位 认定意见 不相符；□同意□不同意验收 现场代表： （签字） 技术负责人： （签字盖公章） 日 期： 监理工程师 自评意见： 分部工程质量等级： 复核意见： 分部工程质量评定 分部工程质量等级 认定意见： 分部工程质量等级

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