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取 水 许 可 申 请 书

编号：（ ）申字 [ ]第 号

取水许可申请人 （签 章）

中华人民共和国水利部监制

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以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 法定代表人 单位性质 职 务 行业类别 年 月 日 邮政编码 申请日期 通讯地址 联 系 人 工作部门 职务（职称） 联系电话 传真电话 电子信箱 申 请 取 水 理 由 及 依 据

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年申请取水总量（万m） 3 9 江河 湖泊 普通 地热水 矿泉水 其他 单井（） 井群（） 自流（ ） 水库 其他 年取水量（万m） 3水源类型 地 表 水 年申请取水量（万m） 取水地点 蓄 取水方式 引 提 计量方式 最大取水流量(m/s)或 3日最大取水量（m/d） 年取水量（万m） 水源类型 年申请取水量（万m） 地 下 水 取水地点 3333 取水方式 单井（ ）单井（ ）单井（ ）井群（ ）井群（ ）井群（ ）自流（ ） 自流（ ） 自流（ ） 计量方式 最大取水流量(m/s)或 3日最大取水量（m/d） 矿 坑 水 中 水 年取水量（万m） 取水地点 年供水量（万m） 申请取水期限

333 煤矿名称 计量方式 污水处理厂名称 自 年 月 日至 年 月 日 3