内容发布更新时间 : 2024/11/14 23:47:28星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

有创诊疗、操作知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

临床诊断：

拟定于 年 月 日行 （检查/治疗），该检查/治疗有发生以下情况的危险性：

1、过敏性休克。

2、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。

3、操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。

4、出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。 6、空气、脂肪栓塞。

7、发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项检查/治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名： 医生签名：

与患者本人关系： 上级医生签名：

谈话地点：

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

装 订 线