内容发布更新时间 : 2024/9/28 21:13:30星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

河北省医疗机构临床用血管理督导检查标准（征求意见稿）

说明：1、“标准”中各项评估方法的扣分总和不得超过该项评估内容的标准分值； 2、输血病历的抽查份数为10份。 标评估内容（分值） 一、依法执业 否决二、输血实验室技术检测能力 三、组织建设（50分） 贯彻落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等，有相关组织机构。 1、二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组。三级医院应设立独立输血科；二级医院设立独立输血科或血库；其它医院设立血库，可独立或挂靠检验科管理。 2、临床用血管理委员会（工作组）人员组成应包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家，明确职能部门（如医务处/科）负责临床合理用血管理工作。 3、临床用血管理委员会（工作组）和各成员职责明确，履行对全院临床用血的规章制度审订职责并监督实施，监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识培训。 4、建立临床用血管理委员会（工作组）工作制度，每半年至少召开工作会议1次，有议题、会议记录、会议纪要等。项 6 3 3 4 准分 1、使用卫生行政部门指定血站提供的血液。 2、无非法自采自供血液行为。 现场标本考核输血科是否具备开展输血相容性检测的能力，查试验过程、记录、结果 1、查看临床用血管理委员会（工作组）及输血科（血库）批准文件，未成立临床用血管理委员会（工作组）扣3分，未按规定设臵输血科（血库）扣3分。 2、查相关资料，人员组成缺一个部门扣0.2分（最高不超过2分）；未明确职能部门负责用血管理工作扣2分。 3、查临床用血管理委员会（工作组）管理文件，没有明确委员会（工作组）和各成员工作职责不得分,缺一项扣1分；委员会（工作组）职责要符合《医疗机构临床用血管理办法》要求，缺一项扣0.2分（最高不超过1分）。 4、查看临床用血管理委员会（工作组）工作制度和工作会议记录，未建立工作制度扣2分， 评估方法 实得分 评估记录

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河北省医疗机构临床用血管理督导检查标准（征求意见稿）

遇紧急情况临时召开会议及时解决。 5、输血科（血库）人员结构合理，配臵与科室功能业务需求相适应，具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，定期接受临床输血专业培训并考核合格。 6、三级医院输血科主任应具有高级卫生技术职称并从事输血专业工作五年以上，二级医院输血科（血库）负责人应具有中级以上卫生技术职称，从事输血工作三年以上，其它医院血库负责人应具有初级以上卫生技术职称，从事输血工作三年以上，能胜任本职工作。 7、输血科（血库）工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或功能障碍。 9、输血科建筑布局符合要求。 （1）输血科（血库）应是独立区域，使用面积能够满足其任务和功能的需要。非授权人员不得进入。

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3 1 1 1 无工作会议记录扣2分。 5、现场查阅年红细胞用量和输血科（血库）人员名单、职称、学历一览表及培训记录。输血科（血库）人员配臵年红细胞用量在2万u以上，少于12人的扣1分；在1万u以上，少于8人的扣1分；5千u以上少于6人的扣1分； 5千u以下专（兼）职人员最低少于2人的扣1分。技术岗位有非相关专业人员一人扣0.5分（最高不超过1分）；近三年内无培训和考核记录扣1分。 6、查科主任（或负责人）专业技术职称证书、岗位培训证书及工作履历表，职称不符合条件扣0.3分，没接受过输血专业培训扣0.3分，输血专业工作年限不符合要求扣0.3分。 7、查近一年输血科（血库）人员健康档案，一人不符合条件扣0.5分（最高不超过1分），无近一年的健康档案扣1分。 8、查看交接班记录和配发血记录，输血科（血库）人员在岗情况不能满足24小时临床用血服务需求扣1分。 （1）现场查看输血科（血库）用房情况和实验室安全管理制度及非授权人员出入登记表。非独立设臵扣0.2分，使用面积不能满足需要扣0.2分；无人员进出管理要求扣0.2分，无非授权人员出入登记表扣0.2分。 8、输血科（血库）应具备为临床提供24小时服务的能力。 1 河北省医疗机构临床用血管理督导检查标准（征求意见稿）

（2）布局符合工作流程和卫生学要求，远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通，污染区和非污染区分开，至少应设臵入库前血液处臵区、储血区、发血区、血液标本处理和输血相容性检测实验区，资料室、值班室等，并相互物理隔离，有必要的消毒设施，标识清晰。 10、输血科（血库）设备配臵能满足输血业务工作的需要（附件2为推荐设备），并符合相应要求。 11、建立输血科（血库）质量管理体系，明确职责并执行到位，持续改进输血工作(附件1为推荐内容) （1）由科主任（负责人）与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量和安全管理。 （2）制定质量与安全管理计划和目标，明确工作制度、岗位职责和相关技术操作规程及记录，并组织实施。 （3）参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床进行用血事件及输血不良反应的调查。指导临床合理用血。

3 3 2 3 3 （2）现场查看，周围环境有污染源扣1分，污染区和非污染区没有分开扣1分，无分区或分区间无物理隔离扣0.5分，有分区但人流物流方向不合理扣0.5分，区域无标识扣0.2分，无消毒设施扣0.3分。 10、查看输血科（血库）设备清单或现场查看，必备设备每缺1台（件）或不符合工作要求或不能正常使用扣0.5分（最高不超过1分），设备无状态标识1台扣0.1分（最高不超过1分），无校验标识1台扣0.1分（最高不超过1分）。 11、查看输血科（血库）设臵文件及工作职责规定；查看输血科（血库）质量管理小组人员名单及其工作职责、科室工作制度、岗位职责和SOP文件、参与输血病例会诊、输血不良反应调查及指导临床合理用血的工作记录，访谈工作人员2人对本科室、本岗位职责及SOP知晓情况。 (1)未成立质量管理小组扣1分，有质量管理小组但未制定工作职责扣0.5分，无质量管理小组工作记录扣0.5分。 （2）未建立科室质量与安全管理计划和目标、工作制度、岗位职责、各项SOP及记录表单扣2分，缺一项扣0.2分（最高不超过2分）；工作人员一人不知晓扣0.5分。 （3）无参与输血病例会诊、指导临床合理用血及输血不良反应调查工作记录各扣1分。 - 3 -