内容发布更新时间 : 2024/5/21 18:50:42星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

医疗机构配置乙类大型医用设备

申 请 报 告

申请单位： 设备名称： 填报日期：

山西省卫生厅编印

申请材料编制说明

医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内容：

1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件； 2．医疗机构大型医用设备配置申请表； 3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件； 4．申请单位上年度会计决算报表复印件； 5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；

6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件

乙类大型医用设备配置申请表

一、申请机构基本情况

医院名称： 医院地址： 机构类别： 在职职工总数： 法定代表人： 设备科负责人： 所在地区人口： （万人） 医院等级： 级 等 邮政编码： 经济类型： 卫技人员数： 联系电话： 联系电话： 配制设备使用专业注册： 是□ 否□ 准入： 是□ 否□ 二、申请机构运营情况(近三年)

年 项 度 目 20 年 20 年 20 年 备注 年门急诊人次（人） 出院人数（人） 年住院手术例数（人次） 门诊手术例数（人次） 编制床位（张） 实际开放床位（张） 年住院床日（床日） 年周转次数（次） 病床使用率（%） 年业务收入（万元） 百元固定资产医疗收入（元） 资产负债率（%） 专用基金（万元） 三、申请配制设备所使用专业运营情况(近三年) 年 项 度 目 20 年 20 年 20 年 备注 年门急诊人次（人） 出院人数（人） 年住院手术例数（人次） 门诊手术例数（人次） 编制床位（张） 实际开放床位（张） 年住院床日（床日） 年周转次数（次） 病床使用率（%） 年业务收入（万元） 四、装备设备类型、价格和经费来源：

1．装备设备名称： 型号： 生产厂商： 主要性能：

2．设备购置价格： （万元） 购置时间： 年 月 日 3．经费来源（请具体说明经费来源渠道及金额）

五、医院相关技术人员配备情况：

1．使用此类大型医用设备的医师 人；技师、物理师人数： 人。 2．从事本专业人员取得上岗合格证书人数： 人。 3．工作人员相关情况： 技术职称 姓名 性别 出生年月 学历 是否取得 上岗证注册 上岗证书 服务单位 备注