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沈绍功教授临证经验汇讲（81-90）40种巧治（2）

40种巧治（2） 湿温病很难治，湿和温是矛盾的。七个证类，三个变证，四个治要。 第一个，湿阻遏了卫气。化湿用的三仁汤，宣上、畅中、渗下，以三个仁为主药，配了其它的药。当然三个药都有了，选上、畅中、渗下，三焦呀，上、中、下三焦，解表投用藿香和豆豉，泄湿热用荷叶和滑石。 第二个证类是邪伏膜原证，要宣透。用的雷氏方宣化，梳理和清化，可是三个组方特点，宣化、疏理、清化，就是邪深入一步到了膜原。 第三个，湿郁中焦。到了脾胃了，要化湿清热，用连朴饮。它这两个组方特点：一个就化湿，一个就清。它这些清热的药都注意了，是苦寒当然不会恋湿，更不会伤胃，也不滋腻，所以它津液互根吗，连麦冬、沙参都不用。 第四个，湿热蕴毒证。这就重了，湿热蕴毒用化湿解毒，用甘露消毒丹。它也由两部分组成，化湿不光清热，而且解毒。解毒里面重点的药就射干，射干是明显的清热解毒的药；还有一个贝母，这里的贝母不用大贝、小贝，用土贝母，不是浙贝川贝而是土贝母。 第五个，痰蒙心包证，要清热豁痰，用菖蒲郁金汤。清热豁痰两部分组成：清热里面关键的药是牛黄，当然现在真牛黄很难找到，用人工牛黄；豁痰里面主要的药就是竹沥水。这个类型就重要了，出现了神智失常。

第六个，下注膀胱证。湿热下注膀胱最好治，也没危险性，就是膀胱湿热，或叫下焦湿热，渗湿分利用茯苓皮汤。分两部分：一个渗湿；一个分利。 第七个，热重于湿证。热偏重，要清气化湿，用苍术白虎汤，清气和化湿，唯一就把原方的粳米改成了薏米，化湿作用更大，粳米仅仅是和胃。另外白虎汤本来治疗就是肺胃实热，要用和胃的药就是粳米，但薏米呢即能和胃又能化湿，就改成了薏仁米，这是前面七个证类。 后面三个变证： 1.湿温呀就怕便血，便血呢，就要凉血止血，犀角地黄汤。犀角改成水牛角代替，侧柏叶必须得生用，银华要炒成印花炭，这是我们家传的一个特点，止血凉血止血，银花炭特别有效，当然药店里面没有银华炭。怎么办呢？拿30g的银花自己炒，炒炭了，要下10g的银华炭，中毒性菌痢用银华炭相当有效。 2.第二个变证，气随血脱。便血多了就脱气了，这个变证也很危险，要益气固脱。用温阳、养血、清热三部分组成，寒热并用了，这个附片一定要先煎半个小时，制附片。这个伏就是伏龙干肝，也就灶心土。中医很有保护意思，你说开了灶心土，病人本来就反感，让我吃土，你开这个伏龙肝他就特别新奇，啊！这龙的肝，而且伏龙的肝，效果好，其实就是一把土；你写蚯蚓，病人反感，你让我吃蚯蚓，写地龙就了不得了，地上的龙，它保护意思非常重要；这个给你讲了：不用阿胶太麻烦了，用阿胶珠，就蛤粉炒，炒成圆球。

3.第三个变证就是湿盛阳微，也是危险的变证。湿很重啊，阳气就衰微了，它必须温阳利湿，温阳还要利湿，这也是调阴阳呀。光温阳不行，加上利阴的药，一味白芍，它温阳作用就明显提高了。一个拉血，一个气脱，一个阳微，这温病里面的三个变证，都比较危重。 四个治要： 第一个就是三法化湿。宣透、畅中、淡渗，这是三仁汤的代表组方特点，选透、畅中、渗下。 第二个偏重论治。找偏重，湿和温是两个想对的邪，它里面有偏重，湿重于热或者热重于湿，或者湿热并重。偏重呀，要找偏重。立法：湿重的，化湿为主，清热为辅；热重的，清热为主，化湿为辅；湿热并重的，那清热化湿，不同的立法。当然这里面最大的原则，化湿的时候要注意燥性，燥性就要助热；清热的时候，要注意凉性，寒凉就会助湿，掌握这个原则，否则处理不好。湿温，所以你要三个法，宣上、畅中、淡渗用三仁汤，先把湿解决了，然后找偏重，偏重里面注意不要燥，不要凉。 第三个阶段治则。不同的阶段立不同的治则，卫气同病，用化湿为主；邪到了气分，按照偏重来论治；化燥化火了要按温病来论治，卫气营血或者三焦来论治，不同的阶段立不同的治则。 第四个善后收功。善后收功呀，因为湿邪的特点比较黏稠，反复性比较大，你假如不给他善后，很容易反复。善后有两个关键：第一个要清利余邪，用两个药，一个就是芦根，一个就是生栀子；第二个善后要