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河北普阳钢铁公司 “1.4”煤气中毒重大事故

2010 年 1 月 4 日 10 时 5 分左右， 河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故， 21 人死亡， 9 人中毒。

一、

事故经过

3#风机和 2#风机煤气

1#转炉停产期间

2009 年 12 月 23 日左右， 三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除 南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在 可以进行盲板割除作业。约

造成

入柜总管间的盲板， 将 3#风机煤气管道和原煤气管道连通。 2010 年 1 月 3 日 8 时 30 分左右，

10 时 30 分，在盲板切割出 5000mm*500mm 的方孔后，发生 2

，王用

人死亡事故， 三叶公司施工人员随即停工。 事故现场处置后， 南坪炼钢分厂副厂长武保成安 排当班维修工封焊 3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊） 生安排当班风机房操作工李康给

关闭上水阀门。 1 月 3 日 13 时左右 1#转炉重新开炉生产。

从 1 月 3 日 13 时至 1 月 4 日 8 时，1#转炉一直冶炼生产。 1 月 4 日 8 时， 1#转炉一直 在生产。 1 月 4 日 8 时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障 只能单流拉钢，所以接班后

1#转炉没有立即生产。约

9 时 15 分对备好的铁水进行冶炼，月

9 时 55 分出完钢后 1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间 过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。

1 月 4 日上午， 2#转炉同时进行砌炉作业。约 转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，

平台来取炉砖尺寸， 刘菲刚到提升机口突然晕倒，

10 时 50 分，炉内砌砖的田会平与在 郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、

2# 田

要求炉外的刘菲按尺寸切砖， 郭志杰让刘菲到提升机小

马上用手

3#风机管道 U 型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，

杰用手去拉刘菲但未了拉动， 郭志杰感到头晕， 同时意识到刘菲可能是煤气中毒， 炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。

二、

事故原因

1、 在 2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下， 按图纸施工，存在安全隐患，

封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生

2、 普阳钢铁公司违反 GB50235-1997 《工业金属隔断工程施工及验收规范》第 以及《建设工程质量管理条例》第

查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，

捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊： “有煤气， 赶快离开” ，并边跑边用对讲机报告调度。

割除煤气管道中的盲板， U 型水封未

U 型水

U 型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取

11.0.2

同

16 条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检

而且在未对项目进行验收的情况下，

意三叶公司将 3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。

3、 3#风机煤气管道事故完毕后， 三叶公司违反 GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》 第 4.4、4.5 和 6.4.4 的规定，对 U 型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检； 没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、 求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀

4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司 技术和操作人员安全技能低， 业务知识差， 指挥系统有较大的随意性。 在该次煤气管道连通

竣工图以及验收申请； 没有确认水封是否达到设计要

1

中，口头下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在 统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。

5、甲乙双方均为按《建设工程项目管理规范》 项目的实施过程未完全处于受控状态。

6、普阳钢铁公司南坪炼钢分厂

U 型水封补水后，未对煤气回收系 GB/T50326 实施管理，双方责权不明，

120 吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的

准入标准， 但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项即开工建设。有关部门对项 目立项工作的指导、协调和项目建设监管不力，以致该项目建设过程中存在多处违规行为。

三、防范措施及建议

（一）强化建设工程项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，具体为： 1、建设单位要认真贯彻执行

2009 年 11 月 1 日实施的《冶金企业安全生产监督管理规

确保

定》（国家安监总局 26 号令）的有关规定，加强施工作业贯彻的质量控制和安全管理， 冶金企业建设项目安全设施与主体同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

2、施工单位要根据项目特点重大周密的施工方案及安全施工措施，有关按照设计图纸 进行施工。 在施工过程中严格按规范要求进行检查和试验， 后，方可移交建设单位使用。

（二） 冶金企业要认真贯彻执行 《工业企业煤气安全规程》 等有关规定， 加强煤气生产、 储存、 输送、使用环节的安全管理； 应绘制公司煤气管网图， 在煤气设施施工或检修桌椅时 制定文字性方案，采取可靠隔断措施。

（三） 冶金企业要根据国家有关规范，结合本企业的特点，制定、 制度， 加强交叉专业过程中的安全管理，

完善相关专业的管理 要加强从业人员的

制定并严格执行交叉专业方案。

确认达到设计要求。 在验收合格

安全教育和技能培训， 提高操作人员的安全意识、 操作技能和应急处置能力， 保证从业人员 熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程。要特别注意加强对农民工的培训。

（四） 建立企业突发性事件应急预案， 统（如危险气体监测、报警及远程监控等） 水平。

（五） 各有关部门要按照国家产业政策要求， 态。

警示 1：事故单位之所以发生事故，从外在表面看是因为安全管理不到位，从内在本质 看则是因为专业技术人员严重缺乏，这是企业发生事故的内在必然

据统计，企业目前有职工约

9000 人，有技术职称技术人员仅

320 人，专业技术人员在

1/5-1/4 大约

员工中所占比例为 1/28，比我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比 少 7 倍，企业领导层大部分都是中小学文化，

积极帮助、 督促企业补充、完善冶金企业

确保项目建设与施工处于受控状

建设项目立项手续， 加大项目建设和施工过程的监管力度，

建立企业危险源和危险点台账，

完善安全报警系

，并对其进行有效控制，以提高煤气本质化安全

这样的职工素质， 怎能驾驭高技术含量的大型

“三违”

钢铁联合企业？企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。

警示 2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会， 习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证 安全生产？

安全是一项系统工程， 设备设施设计的本质安全化， 是一个现代化企业做好安全工作必不可少的环节。

警示 3：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识， 全措施，是事故发生的直接原因。

《化学品生产单位受限空间作业安全规范》

要求： 受限空间作业前应办理 《受限空间安

全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。

没有制定可靠的安

施工、 检修过程的安全措施制定和

落实，管理人员、技术人员、操作人员安全意识和安全技能的提升，各项管理制度的完善，

2

警示 4：施工单位必须按设计施工，如有变更必须经原设计单位同意。 警示 5：U 型水封不能作为煤气系统的可靠隔断装置， 时，才是可靠的隔断装置。

警示 6：新项目建设期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。 警示 7：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时” 口关。

警示 8：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调

。

，通过“三同时”严把建设项目入 水封装在其他隔断装置之后并用

文安县新钢钢铁有限公司二期工程

“9.5”事故

2008 年 9 月 5 日 22：30 分，文安县新钢钢铁有现公司在建二期煤气管道东部管网工程 施工过程中，发生一起死亡

一、

事故经过

1600 管道进性焊接作业，其中，在 1200 管道内找人，都没出来。大约

1200 管道内焊接作业的 2 19：00 左右，在南侧 1600

于是刘兴波进

听见铃声

7 人的较大生产安全事故。

9 月 5 日下午， 梁志中施工队分两组分别在二期工程煤气管网东部管线与老管道连接的 1200 管道内和东部管线南侧 施工队负责人梁志中先后到

名工人，下班时间到了，未见其出来。

18：30 左右， 3 名在南侧 1600 管道内作业的工人及

管道施工的杨远名和刘兴波 （在管道外施工） 发现工地的其他人员都不在了， 外一名工友返回工地继续寻找。

入管道内寻找，没有出来。杨远明发觉情况不对，便到宿舍找到刘兴涛（刘兴波哥哥）和另

寻找中， 刘兴涛在管道中拨打弟弟刘兴波的电话，

但无人应答，人员具体位置不能确定。由于当时怀疑管道中有煤气，没有冒然进人，刘兴涛 便在管道上方不同位置用气焊割开三个孔， 管网东部管线与老管道连接处的

现有人躺在管道内，随后承包人魏东明拨打

通风后进入管道寻找。 最后， 刘兴涛在二期煤气 110、120 报警求助，并与赶到的新钢钢铁有限

1200 管道内人孔 （直径 60 公分， 供人进出） 以西两米处发

公司总工程师王敬文和副总经理李新民组织施救。

9 月 6 日凌晨 0 时左右，七名施工被救出，并由救护车先后送往廊坊市第四人民医院， 经医院诊断， 7 人在送达医院前就已经死亡。

二、

事故原因

梁志忠施工队违规作业：

1、施工过程中采取了先将新煤气管道与旧煤气管道（旧煤气管道已停用，两端封闭， 形成了密闭容器） 对接焊好， 再从新管道内对旧管道开孔， 造成旧煤气管道内残留的有毒有 害气体（一氧化碳、硫化氢、二氧化碳、氮）进入新管道。

2、焊接中，在 205 米管道中，只留 1 个人孔（管道底部开直径 人员出管道用）和一个通风孔，未按该类工程每

600mm 圆孔，供施工

2 名作业的

20-30 米留一个通风孔的常规方法作业。

3、当日气候条件特殊，气温高、湿度大、气压低，基本没风，致使管道内 工人和先后进入管道找人的五人中毒昏迷缺氧窒息死亡。

4、违法发包、转包。新钢钢铁公司将二期工程煤气管网东部管线施工项目违法发包给 无营业执照、 无施工资质、 不具备基本安全生产条件的魏东明施工队。 解转包给无施工资质、不具备基本安全生产条件的梁志忠施工队

魏东明又将该项目肢

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